四、與房室交界區相關的折返性心動過速

　　陣發性室上性心動過速簡稱室上速。大多數心電圖表現為QRS波群形態正常、RR間期規則的快速心律。大部分室上速由折返機制引起，折返可發生在竇房結、房室結與心房，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結內折返性心動過速與心房折返性心動過速(心房折返性心動過速已在本章第三節敘述)。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導的房室折返性心動過速習慣上亦歸屬室上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區。因此，陣發性室上性心動過速這一名稱，包含屬于不同發病機制、解剖上并非局限于房室結及其以上部位不同類別的心動過速，其含義欠精確，但目前尚無被一致接受的命名代替，因此，一直沿用至今。有學者推薦“與房室交界區相關的折返性心動過速”這一描述性的名詞，為本書所采用。在全部室上速病例中，房室結內折返性心動過速與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速約占90%以上。

　　房室結內折返性心動過速(AVNRT)是最常見的陣發性室上性心動過速類型。

　　【病因】

　　患者通常無器質性心臟病表現，不同性別與年齡均可發生。

　　【臨床表現】

　　心動過速發作突然起始與終止，持續時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發作時心室率快速的程度以及持續時間，亦與原發病的嚴重程度有關。若發作時心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動過速猝然終止，竇房結未能及時恢復自律性導致心搏停頓，均可發生暈厥。體檢心尖區第一心音強度恒定，心律絕對規則。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖表現為：①心率150～250次/分，節律規則;②QRS波群形態與時限均正常，但發生室內差異性傳導或原有束支傳導阻滯時，QRS波群形態異常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置)，常埋藏于QRS波群內或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關系;④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的：PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。

　　【心電生理檢查】

　　在大多數患者能證實存在房室結雙徑路。房室結雙徑路是指：①β(快)路徑傳導速度快而不應期長;②a(慢)路徑傳導速度緩慢而不應期短。正常時竇性沖動沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結內折返性心動過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆傳。其發生機制如下：當房性期前收縮發生于適當時間，下傳時受阻于快徑路(因不應期較長)，遂經慢路徑前向傳導至心室，由于傳導緩慢，使原先處于不應期的快路徑獲得足夠時間恢復興奮性，沖動經快路徑返回心房，產生單次心房回波，若反復折返，便可形成心動過速。由于整個折返回路局限在房室結內，故稱為房室結內折返性心動過速。

　　其他心電生理特征包括：①心房期前刺激能誘發與終止心動過速;②心動過速開始幾乎一定伴隨著房室結傳導延緩(。PR或AH間期延長);③心房與心室不參與形成折返回路;④逆行激動順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經快路徑逆傳的心房電活動。

　　【治療】

　　(一)急性發作期

　　應根據患者基礎的心臟狀況，既往發作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當處理。

　　如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經的方法。頸動脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側，每次5～10秒，切莫雙側同時按摩)、Valsalva動作(深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作)、誘導惡心、將面部浸沒于冰水內等方法可使心動過速終止，但停止刺激后，有時又恢復原來心率。初次嘗試失敗，在應用藥物后再次施行仍可望成功。

　　1.腺苷與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺苷(6～12mg快速靜注)，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發生亦很快消失。如腺苷無效可改靜注維拉帕米(首次5mg，無效時隔10分鐘再注5mg)或地爾硫卓0.25～0.35mg/kg)。上述藥物療效達90%以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。

　　2.洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃(如毛花苷C 0.4～0.8mg靜注，以后每2～4小時0.2～0.4mg，24小時總量在1.6mg以內)可終止發作。目前洋地黃已較少應用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。

　　β受體阻滯劑也能有效終止心動過速，但應避免用于失代償的心力衰竭、支氣管哮喘患者。并以選用短效β受體阻滯劑如艾司洛爾50～200μg/(kg·min)較為合適。

　　3.普羅帕酮1～2mg/kg靜脈注射。

　　4.其他藥物合并低血壓者可應用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。

　　5.食管心房調搏術常能有效中止發作。

　　6.直流電復律當患者出現嚴重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現，應立即電復律。急性發作以上治療無效亦應施行電復律。但應注意，已應用洋地黃者不應接受電復律治療。

　　(二)預防復發

　　是否需要給予患者長期藥物預防，取決于發作頻繁程度以及發作的嚴重性。藥物的選擇可依據臨床經驗或心內電生理試驗結果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑(地高辛每日0.125～0.25mg)，長效鈣通道阻滯劑(緩釋維拉帕米240mg/d，長效地爾硫卓60～120mg，每日2次)，長效β受體阻滯劑，單獨或聯合應用。普羅帕酮(100～200mg，每日3次)。

　　導管消融技術已十分成熟，安全、有效且能根治心動過速，應優先考慮應用。

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