五、預激綜合征

　　預激綜合征又稱WPW綜合征，是指心電圖呈預激表現，臨床上有心動過速發作。心電圖的預激是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體。發生預激的解剖學基礎是，在房室特殊傳導組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路)或Kent束，Kent束可位于房室環的任何部位。除Kent束以外，尚有三種較少見的旁路：①房-希氏束;②結室纖維;③分支室纖維。這些解剖聯系構成各自不盡相同的心電圖表現。

　　【臨床表現】

　　預激本身不引起癥狀。具有預激心電圖表現者，心動過速的發生率為1.8%，并隨年齡增長而增加。其中大約80%心動過速發作為房室折返性心動過速，15%～30%為心房顫動，5%為心房撲動。頻率過于快速的心動過速(特別是持續發作心房顫動)，可惡化為心室顫動或導致充血性心力衰竭、低血壓。

　　【心電圖表現】

　　房室旁路典型預激表現為：①竇性心搏的PR間期短于0.12秒;②某些導聯之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;③ST-T波呈繼發性改變，與QRS波群主波方向相反。根據心前區導聯QRS波群的形態，以往將預激綜合征分成兩型，A型QRS主波均向上，預激發生在左室或右室后底部;B型在V1，導聯QRS波群主波向下，V5、V6導聯向上，預激發生在右室前側壁。

　　激綜合征發作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結前向傳導，經旁路作逆向傳導，稱正向房室折返性心動過速。此型心電圖表現與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導的房室折返性心動過速相同，QRS波群形態與時限正常，但可伴有內差異傳導，而出現寬QRS波群。大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經旁路前向傳導、房室結逆向傳導，產生逆向房室折返性心動過速。發生心動過速時，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動過速混淆，應注意鑒別。預激綜合征患者亦可發生心房顫動與心房撲動，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產生極快的心室率，甚至演變為心室顫動。

　　預激綜合征患者遇下列情況應接受心電生理檢查：①協助確定診斷;②確定旁路位置與數目;③確定旁路在心動過速發作時，直接參與構成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;④了解發作心房顫動或撲動時最高的心室率;⑤對藥物、導管消融與外科手術等治療效果作出評價。

　　【治療及預防】

　　若患者從無心動過速發作、或偶有發作但癥狀輕微者，無需給予治療。如心動過速發作頻繁伴有明顯癥狀，應給予治療。治療方法包括藥物和導管消融術。

　　預激綜合征患者發作正向房室折返性心動過速，可參照房室結內折返性心動過速處理。如迷走神經刺激無效，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮。洋地黃縮短旁路不應期使心室率加快，因此不應單獨用于曾經發作心房顫動或撲動的患者。

　　預激綜合征患者發作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應立即電復律。治療藥物宜選擇延長房室旁路不應期的藥物，如普魯卡因胺或普羅帕酮。應當注意，靜注利多卡因與維拉帕米會加速預激綜合征合并心房顫動患者的心室率。假如心房顫動的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至會誘發心室顫動。

　　經導管消融旁路作為根治預激綜合征室上性心動過速發作應列為首選，其適應證是： ①心動過速發作頻繁者;②心房顫動或撲動經旁路快速前向傳導，心室率極快，旁路的前向傳導不應期短于250ms者;③藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率者。近年來射頻消融治療本病取得極大成功，而且死亡率很低，提供了一個治愈心動過速的途徑。射頻消融治療可考慮在早期應用，可取代大多數藥物治療或手術治療。

　　當尚無條件行消融治療者，為了有效預防心動過速的復發，可選用p受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預防心動過速復發。

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