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第二十一節(jié) 急腹癥
一、急性上消化道穿孔
【診斷】
1.腹痛突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開始于上
腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，逐漸擴(kuò)散至全腹部。
2.休克癥狀 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，后期主要是細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹所致的中毒性休克。
3.惡心、嘔吐 約半數(shù)病人有惡心、嘔吐，嘔吐物中可混雜有血液。
4.腹部觸痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可擴(kuò)展為整個(gè)腹部。
5.腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌明顯緊張強(qiáng)直，常呈“板狀腹”。
6.X線檢查可見腹腔游離氣體，立位X線檢查膈下見到半月狀的游離氣體影，是診斷穿孔的有力證據(jù)。
7.其他腹部體征 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。腹膜大量滲出時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。
【鑒別診斷】
1.急性闌尾炎。
2.急性胰腺炎。
3.急性膽囊炎。
【進(jìn)一步檢查】
1.血常規(guī)檢查、血生化檢查。
2.血、尿淀粉酶測(cè)定有助于鑒別診斷。
3.X線檢查有助于診斷，并可排除泌尿系結(jié)石。
4.腹部B超與CT檢查可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器的病變、膽囊病變等，有助于鑒別診斷。
5.必要時(shí)行腹腔穿刺對(duì)抽出液進(jìn)行測(cè)定。
【治療原則】
1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃〈┛祝骨粷B出少，全身情況好，就診時(shí)腹膜炎已有局限趨勢(shì)，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者。在保守治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察病情，如治療6～8h后癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷或(高)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴：男性，35歲，腹痛3h。
病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，th前出現(xiàn)右側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。
查體：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(對(duì)照32U)。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①消化性潰瘍并穿孔。
②腹膜炎。
(2)診斷依據(jù)
①突發(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。
②查體有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。
③輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)升高。
④有可疑消化性潰瘍病史。
2.鑒別診斷(5分)
①膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。
②急性胰腺炎。
③急性胃腸炎。
④急性闌尾炎。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①立位腹部平片。
②腹部B超或CT檢查。
③復(fù)查血、尿淀粉酶。
4.治療原則(3分)
①禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
②剖腹手術(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。
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