四、異位妊娠

　　【診斷】

　　1.有停經病史。

　　2.腹痛伴出現肛門墜脹感、陰道流血、暈厥與休克。

　　3.查體有腹部包塊。

　　4.陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯。子宮略大、有漂浮感。子宮一側或其后可觸及腫塊。

　　【鑒別診斷】

　　1.流產 宮內可見妊娠囊，宮口稍開，子宮增大變軟。

　　2.急性盆腔炎 HCG陰性，后穹隆穿刺可有滲出液或膿液。

　　3.出血型輸卵管炎 HCG陰性，較少見。

　　4.急性闌尾炎 HCG陰性，一般有轉移性右下腹痛。

　　5.黃體破裂及卵巢扭轉 HCG陰性，卵巢腫物邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。

　　【進一步檢查】

　　1.HCG測定。

　　2.超聲檢查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔鏡檢查。

　　5.子宮內膜病理檢查。

　　【治療原則】

　　1.手術治療

　　(1)手術方式

　　①根治手術適用于內出血并發休克的急癥患者，手術切除輸卵管。

　　②保守手術適用于有生育要求的年輕婦女。傘部妊娠可將妊娠產物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開，峽部行病變節段切除及斷端吻合。

　　③腹腔鏡手術尤適用于輸卵管尚未破裂或流產的早期患者。

　　(2)手術治療中注意的幾個問題

　　①積極糾正休克。

　　②迅速開腹找到出血部位并止血。

　　2.藥物治療

　　(1)化療 適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。

　　①指征 無藥物治療禁忌證;輸卵管妊娠未發生破裂或流產;輸卵管妊娠包塊直徑<4cm，血p-HCG<2000U/L，無明顯內出血。

　　②治療機制 抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術。

　　③治療方案MTX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌內注射，5天為一個療程。

　　(2)中西醫結合活血化瘀治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月經規律，量多，無痛經，末次月經時間為2007年8月18日，于2007年9月30日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時突感下腹劇痛.伴肛門墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來急診。23歲結婚，孕2產1，末次生產2年前，帶環1年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，官頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，直腸子宮陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可見官內避孕環，子宮左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包塊，形狀欠規則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　(2)診斷依據

　　①異位妊娠破裂出血。

　　②急性失血性休克。

　　(2)診斷依據

　　①有突發下腹痛，有停經史和陰道不規則出血史。

　　②BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。

　　③宮頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。

　　④B超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區。

　　⑤尿妊娠試驗(+)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①卵巢腫瘤蒂扭轉。

　　②卯巢黃體破裂。

　　③外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。

　　④內科腹痛，如急性腸炎、菌痢。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①后穹隆穿刺。

　　②尿、糞常規。

　　③血HCG定量檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①輸液，輸血，抗休克的同時積極準備手術。

　　②剖腹探查，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。

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