例題3

　　主訴：男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。

　　病史：患者于半年前無誘因出現頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服用中藥不見好轉，1周來上述癥狀加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg;貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢無水腫。

　　化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%, WBC 3.0×109/L, N<0.5×109/L,PLT<20×109 /L;血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結合力280μg/dl;尿常規(一).尿Rous試驗陰性。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 貧血，慢性再生障礙性貧血可能性大。

　　(2)診斷依據

　　①病史有頭暈、乏力貧血癥狀和皮膚、牙齦出血等出血癥狀。

　　②體征貧血貌，雙下肢皮膚出血點，肝脾不大。

　　③血象Hb明顯低于正常，RBC、WBC、PLT明顯降低。網織紅細胞減低。

　　④實驗室檢查血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①骨髓增生異常綜合征。

　　②陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

　　③急性白血病。

　　④巨幼細胞貧血。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①骨髓穿刺或活檢。

　　②骨髓干細胞培養。

　　③糖水試驗和Ham試驗以除外陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

　　④肝腎功能檢查以指導治療。

　　4.治療原則(3分)

　　①對癥治療，如輸血、止血、控制感染等。

　　②針對發病機制用藥。

　　a.免疫抑制劑治療(環孢菌素A、左旋咪唑)。

　　b.刺激骨髓造血(雄激素、造血生長因子)。

　　c.莨菪類藥物。

　　d.造血干細胞移植：合適的病人可考慮造血干細胞移植。

　　③中醫中藥辨證施治。

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