第34題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：慢性呼吸衰竭的實驗室檢查;

　　動脈血氣分析能客觀反映呼衰的性質和程度，對指導氧療、機械通氣，以及判斷和糾正酸堿失衡與電解質紊亂均有重要價值。

　　1.血氣分析常用指標

　　(1)動脈血氧分壓(PaO2)：指動脈血中物理溶解的氧分子所產生的壓力。正常人PaO2為10.6～13.3kPa

　　(80～100mmHg)，平均12kPa(90mmHg)。當PaO2< 10.6kPa(80mmHg)時即為缺O2，通常將PaO2 < 8kPa(60mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標準。

　　(2)動脈血氧飽和度(SaO2)：系指動脈血中血紅蛋白含氧的百分率，SaO2正常值為95%～98%。在氧離曲線無偏移的情況下，當PaO213.3kPa(100mmHg)時，SaO2為98%;PaO28kPa(60mmHg)SaO2為90% ;PaO25.3kPa(40mmHg)時，SaO2為75%。PaO2在8.0～13.3 kPa時，氧離曲線處于平坦段，SaO2僅從90%增加到98%。而PaO2在8kPa以下時，氧離曲線處于陡直段，PaO2的輕度增加即可引起SaO2的大幅度增加。

　　(3)動脈血二氧化碳分壓(PaO2)：指動脈血中物理溶解的CO2分子所產生的壓力。正常人PaCO2為4.7～6.0kPa(35～45mmHg)，平均5.3kPa(40mmHg)。PaCO2>6kPa為通氣不足，<4.7kPa為通氣過度。通常將PaCO2>6.7kPa(50mmHg)作為呼吸衰竭的診斷標準。

　　(4)pH值：為血液氫離子濃度的負對數值。正常范圍為7.35～7.45，平均7.40。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。代償性酸、堿中毒時pH在正常范圍。

　　(5)碳酸氫鹽：包括標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB、HCO3-)。SB是動脈血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情況下所測得的血漿HCO3-含量。AB是在實際PaCO2與SaO2下人體血漿中所測HCO3-的含量。

　　正常人AB=SB，均為22～27mmol/L，平均值為24mmol/L。呼吸性酸中毒時AB>SB，呼吸性堿中毒時AB

　　2.應用血氣分析對呼吸功能的判斷

　　(1)通氣功能障礙：此時PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的數值大致相等[±5mmHg(0.67kPa)]，即△PaCO2↑約等于△PaCO2↓。

　　(2)換氣功能障礙：此時PaCO2降低，PaCO2正常或降低。這是由于CO2彌散力強，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血癥對化學感受器的驅動作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2還可降低。

　　(3)通氣與換氣功能障礙并存：臨床上呼衰患者常同時兼有通氣與換氣功能障礙，此時PaCO2降低尤其明顯，即△PaCO2↓>△PaCO2↑(+5mmHg)。

　　3.應用血氣分析判斷酸堿失衡

　　(1)呼吸性酸中毒(呼酸)：肺泡通氣不足導致體內CO2潴留，使PaCO2原發性升高者稱為呼酸。其血氣分析為：①PaCO2>6.0kPa(45mmHg);②HCO3-代償性增高，>24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量較多，但不超過代償極限45mmol/L(超過者考慮合并代堿);③pH<7.40。

　　(2)呼吸性堿中毒(呼堿)：肺泡通氣過度，排出CO2過多，使PaCO2原發性降低者稱為呼堿。其血氣分析為：①PaCO2<4.7kPa(35mmHg);②HCO3-代償性降低，<24mmol/L，慢性呼吸性堿中毒時降低明顯，但不低于代償極限12mmol/L(低于者考慮合并代酸)=;③pH>7.40 。

　　(3)代謝性酸中毒(代酸)：非揮發性酸(乳酸等)產生過多、排出障礙，或體內失堿過多，使血漿HCO3-原發性減少者稱為代酸，其血氣分析為：①HCO3-<22mmol/L;②PaCO2代償性降低，<5.3kPa(40mmHg)，但不低于代償極限1.33kPa(10mmHg);③pH<7.40。

　　(4)代謝性堿中毒(代堿)：體液HCO3-含量增加(如低氯、低鉀所致)或H+丟失過多(如嚴重嘔吐)，引起血漿HCO3-原發性升高者稱為代堿。其血氣分析為：①HCO3->27mmol/L;②PaCO2代償性升高，>5.3kPa(40mmHg)，但不超過代償極限7.3kPa(55mmHg)，超過者考慮合并呼酸;③pH>7.40。

　　第35題

　　試題答案：C

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　水腫型患者有劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發熱與上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時血清或尿淀粉酶短期顯著增高，或者CAm/CCr比值增高，可為診斷依據。如持續劇烈腹痛、高熱不退、腹肌緊張，出現休克、腹水、低血鈣、高血糖、低血氧和氮質血癥者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。

　　2.鑒別診斷

　　(1)消化性潰瘍急性穿孔：根據病史、突然發病、體征、X線發現及血清淀粉酶檢查可鑒別之。

　　(2)膽石癥和急性膽囊炎：絞痛史、牽涉性腹痛伴黃疸、Murphy征陽性、超聲與X線檢查可有膽結石和膽囊炎的征象。

　　(3)急性腸梗阻：有陣發性腹絞痛、腸鳴音高亢、便秘、不能排氣、X線平片示腸梗阻征象。

　　(4)心肌梗死：有冠心病史，突然發病，心電圖檢查及血清淀粉酶檢查可資鑒別。

　　第37題

　　試題答案：B

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：瘀膽型肝炎;

　　起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚瘙癢，大便發白。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現為梗阻性黃疸，如堿性磷酸酶、γ-轉肽酶、膽固醇均明顯增高，梗阻性黃疸持續3周以上，并除外其他肝內外梗阻性黃疸(包括藥源性等)者，可診斷急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎的基礎上發生上述臨床表現者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：腦出血的臨床表現;

　　1.共同表現

　　多見于50歲以上中老年人，多有長期高血壓病史，于活動、緊張、激動時發病，起病突然，數分鐘～數小時達高峰，迅速出現腦局灶性癥狀、體征，并伴有顱內壓增高表現，如頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征。

　　2.不同部位出血的特點

　　(1)殼核出血：系豆紋動脈破裂所致。表現為突發的病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，雙眼向病灶對側凝視不能，主側半球出血可有失語;出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現純運動、純感覺障礙。

　　(2)丘腦出血：突發對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲--內囊性“三偏”癥狀;大量出血時易破人腦室，引起昏迷、中樞性高熱，腦疝形成和死亡。

　　(3)尾狀核頭出血：癱瘓較輕或無，可有頭痛、嘔吐及輕度頸強、對側中樞性面舌癱，或對側肢體舞蹈樣動作。

　　(4)小腦出血：表現眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、一側肢體笨拙、行動不穩、共濟失調、眼球震顫和平衡障礙等，但無肢體癱瘓;重癥者出現昏迷、中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡;如血腫破入腦室，則出現中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強直發作等。

　　(5)橋腦出血：一側出血表現為Ⅵ、Ⅶ腦神經交叉性癱瘓，即患側外展神經麻痹，周圍性面癱，對側肢體偏癱，伴有雙眼向患側凝視麻痹;雙側出血表現為意識喪失，中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢痙攣性癱瘓及去大腦強直發作等。

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