第40題

　　試題答案：D

　　第41題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點1：創傷的分類;

　　1.按致傷原因分

　　有銳器所致的刺傷、切割傷等;鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷等;子彈、彈片所致的火器傷;高壓高速氣浪所致的沖擊傷等;還有擦傷、撕裂傷、燒傷、凍傷、擠壓傷等等。

　　2.按受傷部位、組織器官分

　　一般按大部位分為顱腦傷、頜面頸部傷、脊柱脊髓傷、胸(背)傷、腹(腰)傷、骨盆(會陰、臀部)傷、上肢傷和下肢傷。診斷時更需進一步區分受傷的組織器官，如軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂等。

　　3.按傷后皮膚是否完整分

　　閉合傷：即皮膚完整、無傷口，如挫傷、扭傷、關節脫位和半脫位、閉合性骨折、震蕩傷等;開放傷：即皮膚完整性受破壞，有傷口，如擦傷、撕裂傷、撕脫傷、刺傷、切割傷、火器傷等。

　　4.按傷道的形態分

　　主要是指火器傷而言，投射物對人體造成的傷道形態與投射物和人體的接觸方式，投射物的大小、重量、外形以及接觸人體時的動能有關，分為切線傷、反跳傷、盲管傷和貫通傷四類。

　　5.按是否穿透體腔分

　　有穿透傷和非穿透傷兩種。凡穿透體腔最里面，也是最有力的防御屏障(如腦膜、胸膜、腹膜、關節腔的滑液膜等)者，稱為穿透傷，而非穿透傷則是在這些防御屏障以外的傷。

　　第42題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核妊娠月份的判斷。題中患者停經32周，宮底位于臍與劍突之間符合孕8個月。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：絨毛膜癌;

　　為高度惡性滋養細胞腫瘤，繼發于葡萄胎、流產或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可發生血行轉移至全身器官(肺、肝、腦等)，轉移部位組織壞死出血引起嚴重癥狀。對化學抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結節狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養細胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無絨毛結構。

　　2.臨床表現及診斷

　　(1)流產、分娩或葡萄胎排空術后陰道不規則出血。

　　(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內出血)。

　　(3)檢查子宮長大不規則或有盆腔腫塊。

　　(4)轉移灶相應的癥狀及體征：肺轉移(咳血、胸痛)，陰道轉移(流血及轉移結節破損)，腦轉移(出現腦血管栓塞，顱內高壓，腦疝等相應癥狀)。

　　(5)HCG測定：葡萄胎清宮術后12周，流產后、自然流產后1月，HCG值持續升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協助確定轉移部位。

　　3.分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術，但手術治療在控制出血、感染等并發癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續3次在正常范圍內，再鞏固2個療程，隨訪年無復發者為治愈。

　　(2)手術：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結扎術。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過去無化學治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數死于腦轉移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：葡萄胎的臨床表現及診斷;

　　1.臨床表現

　　(1)停經后陰道流血：最常見，多數在停經8～12周后發生不規則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復發生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數以上葡萄胎患者子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，質地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經月份相符。少數子宮小于停經月份，可能因水泡退行性變、停止發展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發性，不劇烈，常發生于陰道流血之前。若發生卵巢黃素囊腫扭轉或破裂可出現急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現時間早，持續時間長，且癥狀嚴重。可導致水電解質紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現時間早，可在妊娠20周前出現高血壓、蛋白尿和水腫，容易發展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發生率約7%。

　　2.診斷

　　根據停經后不規則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測定：葡萄胎時血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時則見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結構及胎心搏動征。

　　(3)超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產：均有停經、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時HCG持續高值，超聲不見胎囊及胎心搏動，而顯示葡萄胎特點。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

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