消化道大出血

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過3題，病因l題，診斷l(xiāng)題，治療l題。題量較小，應(yīng)重點掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

　　考點串講

　　1.病因 消化性潰瘍(2009)、肝門靜脈高壓、炎性疾病等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)嘔血和黑便。

　　(2)失血性周圍循環(huán)衰竭。

　　①頭暈、心悸、乏力、心率快、血壓低。

　　②休克狀態(tài)。

　　(3)血象變化：發(fā)病3～4h后才能出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血不止則持續(xù)增高;白細(xì)胞可增高至(10～20)×109/L(出血的早期指標(biāo))。

　　(4)腸源性氮質(zhì)血癥。

　　(5)發(fā)熱：多數(shù)患者消化道大出血后24h出現(xiàn)低熱。

　　(6)小腸出血，無痛性便血;結(jié)、直腸出血，急性鮮血便，可伴有血塊;右半結(jié)腸小量出血可有黑便。

　　3.診斷

　　(1)病史：不能提供確診依據(jù)。①消化性潰瘍：慢性、周期性、規(guī)律性腹痛，出血后腹痛緩解;②急性胃黏膜損傷：NSAID藥物使用史、酗酒史、應(yīng)激史;③食管靜脈曲張：乙肝史、飲酒史、肝硬化、腹水;④胃癌：中年、上腹痛、納差、消瘦。

　　(2)胃鏡：首選方法(2005)，出血24～48h，否則一些病變會愈合而不能判斷病因;可以觀察食管、胃、十二指腸降段以上的消化道，可同時治療。

　　(3)鋇劑檢查：基本被胃鏡替代，主要用于胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變，懷疑病變位于十二指腸降段以下的情況;活動性出血為禁忌，過早進(jìn)行可導(dǎo)致再出血，出血停止后幾天再進(jìn)行。

　　(4)其他：患者大量出血，胃鏡和鋇劑檢查做不了，選擇性動脈造影同時介入治療。

　　4.治療

　　(1)抗休克，補(bǔ)液治療。

　　(2)止血治療：止血藥物治療(垂體后葉素等)(1999)，內(nèi)鏡止血治療。

　　(3)三腔二囊管：既是診斷方法，也是治療方法。

　　(4)介入治療。

　　(5)制酸藥應(yīng)用。

　　(6)手術(shù)治療。

　　(7)預(yù)防再次出血。

　　(8)結(jié)腸、直腸出血：選擇性動脈插管滴注血管加壓素或栓塞靶血管;內(nèi)鏡電凝。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.上消化道出血時對病因診斷最有幫助的檢查方法是(B)

　　A.選擇性腹腔動脈造影

　　B.內(nèi)鏡檢查

　　C.x線鋇劑檢查

　　D.胃黏膜活檢

　　E.核素檢查

　　2.患者，女性，51歲。乙型肝炎病史30余年，2h前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約800ml。查體：全身皮膚黏膜無黃染，無腹水。如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是(D)

　　A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

　　B.非選擇性門體分流術(shù)

　　c.選擇性的門脈分流術(shù)

　　D.賁門周圍血管離斷術(shù)

　　E.脾切除術(shù)