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黃疸的鑒別診斷與診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)年齡與性別：嬰兒期黃疸常見于新生兒生理性黃疸和病理性黃疸，兩者的鑒別見表7;兒童期至30歲以前，是病毒性肝炎的高發年齡;30～50歲男性是肝硬化和原發性

　　(2)黃疸特征：①了解皮膚、黏膜發黃與飲食的關系，以便與高胡蘿卜素血癥等進行鑒別;②黃疸起病情況：如起病急或緩，是否有多人同時發病，同時多人發病常見于病毒性肝炎;③了解黃疸持續的時間與波動情況，有利于梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別診斷;④黃疸對全身狀況的影響：肝細胞性黃疸的程度與肝功能損害程度呈正相關;先天性膽紅素代謝障礙者一般情況良好。

　　(3)伴隨癥狀：①黃疸伴發熱：常見于病毒性肝炎、肝膿腫、急性溶血性疾病、大葉性肺炎等。病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有發熱后出現黃疸;②黃疸伴上腹劇烈疼痛：多見于膽道結石、肝膿腫、膽道蛔蟲病;右上腹劇痛、寒戰高熱、黃疸為夏科三聯征，提示有急性化膿性膽管炎;持續性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發性肝癌;③黃疸伴肝大：肝臟輕度至中度腫大、質地軟或中等硬度、表面光滑，常見于病毒性肝炎、急性膽道感染、膽道阻塞，而肝臟明顯腫大、質地硬、表面不平，則更多見于肝硬化、原發性肝癌;④黃疸伴膽囊腫大：提示膽總管阻塞，常見于胰頭癌、壺腹癌或膽總管癌等;⑤黃疸伴腹水：多見于重型肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。

　　(4)診療過程問診：患病以來是否到過醫院就診，做過哪些檢查，如血常規和末梢血涂片、尿常規、糞便檢查、肝腎功能、血膽紅素測定、腹部B超及CT等影像學檢查等，結果如何?是否接受過任何治療，具體治療措施?療效如何?

　　(5)發病以來的一般情況如何：如飲食、尿性狀及尿量、糞便顏色、睡眠情況，體重有無明顯變化等。

　　(6)既往史：有無肝炎病毒感染及肝膽疾病史、與病毒性肝炎患者接觸史、與毒物和藥物接觸史、輸血史、不潔飲食史、飲酒史、疫水接觸史等。

　　(7)母親在妊娠和生育期間有無輸血、用藥和接觸毒物史等。(8)遺傳病及家族性疾病史。

　　2.體征

　　(1)皮膚色澤：溶血性黃疸患者的皮膚多為檸檬色，肝細胞性黃疸呈淺黃色或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續時間長者皮膚可為黃綠色、深綠色或綠褐色。

　　(2)其他皮膚改變：肝硬化或原發性肝癌患者可有皮膚色素沉著、慢性病容、肝掌、蜘蛛痣或毛細血管擴張、出血疹、腹壁靜脈曲張等;膽汁淤積性黃疸患者可有色素沉著及眼瞼黃瘤等;皮膚黏膜蒼白在溶血性黃疸患者中更常見。

　　(3)肝臟情況：急性肝炎患者的肝臟多腫大、質地柔軟，并常有壓痛;肝硬化患者的肝臟質地硬、表面可呈結節狀;肝癌患者的肝臟多進行性腫大、質地硬、表面不平，可聞及血管鳴;當發生急性肝壞死時，肝濁音界縮小;淤血性肝病患者肝臟多腫大、質地中等，可有壓痛，可有頸靜脈怒張和肝一頸靜脈回流征。

　　(4)脾臟情況：肝硬化失代償期，脾臟可腫大。

　　(5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌可引起膽囊腫大.腫大的膽囊表面光滑、可移動、無壓痛，即所謂Courvoisier征。

　　肝癌的高發人群;50歲以上是腫瘤高發期.男性胰頭癌較多見，女性膽管癌較常見。

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