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胸痛的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現病史

　　1)針對胸痛問診：詢問胸痛的發病年齡、起病緩急、胸痛部位、性質、誘因、持續時間和緩解方式。區分胸膜性胸痛和縱隔性胸痛對病變部位和性質的判斷具有重要意義。對于縱隔性胸痛發生部位、性質和放射特點的詢問有助于心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層的診斷。

　　2)相關鑒別問診：①伴發熱主要見于肺臟和胸膜的炎癥，也見于肺栓塞、急性心肌梗死;②伴呼吸困難見于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死和高通氣綜合征;③伴吞咽困難見于食管疾病。

　　3)診療經過問診：①患病以來是否曾到醫院就診，作過哪些檢查?是否進行胸部X線、ECG、UCG-等檢查;②治療和用藥隋況，療效如何?如疑診心絞痛時應詢問硝酸甘油對疼痛的緩解效果。

　　4)患病以來的一般情況問診。

　　(2)相關既往及其他病史問診

　　1)既往史：有無肺部疾病(肺結核、腫瘤)、高血壓、冠心病、消化系統疾病病史，有無深靜脈血栓形成病史，有無外傷史，藥物過敏史。

　　2)個人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習慣。家族遺傳病史。

　　2.體格檢查

　　(1)生命體征，有無發紺。疑診主動脈夾層時需要檢查不同肢體的血壓及淺動脈搏動情況。

　　(2)肺部異常體征：呼吸頻率、幅度，呼吸運動是否對稱;有無胸壁壓痛、包塊、皮疹;異常叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常見于纖維素性胸膜炎。

　　(3)心臟體征：P2亢進及分裂見于肺栓塞、原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等;有無心臟雜音、心包摩擦音。

　　3.輔助檢查

　　(1)疑診肺臟病變時應行胸部X線片或胸部CT檢查。

　　(2)疑診冠心病心絞痛時可選擇進行運動試驗、核素檢查或冠脈造影，疑診心肌梗死時應行ECG、心肌壞死標志物等檢查。

　　(3)疑診肺栓塞時可行ECG、肺臟通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或肺動脈造影等。

　　(4)對于胸水患者應行胸腔穿刺檢查明確積液的性質(結核、膿胸、腫瘤等)，必要時行胸腔鏡檢查。

　　(5)疑診食管疾病時可行內鏡檢查。

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