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咳嗽與咳痰

　　(一)概述

　　咳嗽是一種突然的、暴發式的呼氣運動，有助于清除呼吸道內的分泌物或異物，其本質是一種保護性反射。咳嗽分為于咳和有痰的咳嗽(又稱濕性咳嗽)。咳痰是借助氣管支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的用力呼氣等將呼吸道內的痰液排出的過程。

　　(二)常見病因、發生機制和臨床特點

　　引發咳嗽的感覺神經末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。其他部位如咽部、喉部、肺組織、胸膜都有咳嗽感受器的分布。因此，咳嗽幾乎見于各種呼吸系統疾病。分布于上呼吸道的神經末梢對異物敏感，屬于機械感受器，而分布在較小氣道內的神經末梢對化學物質，尤其是有毒的化學物質敏感，屬于化學感受器。引起咳嗽的刺激通過迷走神經、舌咽神經以及三叉神經等傳人到延髓的咳嗽中樞，然后激動再通過舌下神經、膈神經和脊神經下傳，其中喉返神經引起聲門閉合，膈神經和脊神經引起膈肌和其他呼吸肌的收縮，產生肺內高壓，相互配合引起咳嗽的動作。咳嗽的具體動作過程依次為吸氣、聲門緊閉、呼氣肌快速收縮(腹部和胸部)在肺內產生高壓、然后聲門突然開放、氣體快速從氣道中暴發性呼出，通過這種方法帶出氣道中的物質。

　　引起咳嗽的三種常見刺激類型包括：物理性、炎癥性和心因性。其中物理性刺激有吸入煙霧或顆粒、氣道內的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現。炎癥性刺激包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實質的滲出物等，常常伴有咳痰。心因性刺激可以引起咳嗽，這時患者并未接受到外周感受器傳人的具體刺激，咳嗽的發生是由于中樞神經系統興奮咳嗽中樞后發放沖動形成的。參與咳嗽過程的均為隨意肌，因此人們可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

　　1.呼吸系統疾病咳嗽是呼吸系統疾病患者就診時最常見的主訴。

　　(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現。病變部位有時可以通過伴隨癥狀確定，如急性支氣管炎常常有胸骨后的“燒灼感”;急性咽炎則常常伴有聲音嘶啞和咽痛。

　　干咳還見于支原體肺炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺問質，分泌物不多。胸膜病變如胸膜炎、氣胸等亦可引起干咳。吸入刺激性煙霧或異物可引起持續性干咳。

　　臨床上長期持續干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾病：如咳嗽變異型哮喘、支氣管內腫物或肺淤血等疾病。還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征;血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的副作用和胃食管反流等。

　　(2)咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標志。急性感染伴咳痰時，痰液的性狀常常對診斷有提示作用。如鐵銹色痰曾是肺炎鏈球菌肺炎的常見表現，但是在抗生素廣泛使用后已很少見;磚紅色膠胨樣痰多見于肺炎克雷伯桿菌肺炎;帶有臭味的膿性痰常常見于厭氧菌感染，如吸人性肺膿腫。

　　慢性咳嗽、咳痰最常見的原因是慢性支氣管炎。緩解期痰液外觀為白色、黏液樣，合并急性感染后痰液常常變為黃綠色或膿性。劇烈咳嗽時可出現痰中帶血。持續咳膿性痰見于支氣管擴張繼發感染及其他肺化膿性病變。支氣管擴張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現分層，上層為泡沫，中層為半透明的黏液，下層為壞死性物質。

　　任何原因所致的長期支氣管刺激都可以產生黏液樣痰，因此對診斷幫助不大，但如果痰液轉為膿性或顏色發生改變，則提示繼發了細菌感染。

　　大量白色泡沫樣痰是細支氣管肺泡癌一種少見但具有特征性的I晦床表現。

　　2.心血管系統疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的臨床表現之一。大量粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發生機制為肺淤血和肺水腫。肺栓塞時肺泡內滲出增多可出現咳嗽，但不是肺栓塞的主要表現。

　　輕度咳嗽對患者的日常生活影響不大，但劇烈的咳嗽則會對患者的日常生活和睡眠造成嚴重影響。劇烈而持久的咳嗽可能會造成患者胸壁軟組織的損傷，嚴重者甚至會發生肋骨骨折，出現劇烈的胸痛。劇烈的咳嗽會引起胸膜腔內壓顯著增加，偶然可以因為血液回流受阻而引起咳嗽性暈厥，主要見于男性患者，在陣咳后數秒鐘出現，咳嗽停止后可恢復。

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