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　　慢性心力衰竭的臨床表現

　　1.低心排出量：缺乏特異性，主要是各組織器官低灌注相關的表現。

　　2.左心衰竭：主要是肺循環淤血所致的臨床表現。

　　(1)癥狀：主要為肺淤血所致的呼吸困難。

　　最先出現勞力性呼吸困難，其后依次發展至夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，嚴重時可出現急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發癥狀，隨左心衰竭的加重，誘發氣促的勞動強度進行性下降。

　　(2)體征：兩肺底聞及濕啰音是左心衰竭的特征。急性肺水腫時兩肺布滿大水泡音和哮鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進、S3奔馬律，查體還可發現心臟擴大等原有心臟病的體征。

　　3.右心衰竭：主要是體循環淤血所致的臨床表現。

　　(1)癥狀：由食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)體征：頸靜脈充盈或怒張;肝頸靜脈回流征陽性;肝大壓痛;下垂性對稱性水腫;胸水和腹水。

　　4.全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現同時存在，但夜間陣發性呼吸困難等肺淤血表現較單純性左心衰竭時減輕。

　　【備考攻略】

　　左心衰和右心衰的臨床表現都比較典型，容易記憶。同學們在復習的過程中注意全心衰的臨床表現，繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現后，左心衰肺淤血的癥狀較單純性左心衰時減輕。

　　【特別注意】

　　左心衰竭：主要是肺循環淤血所致的臨床表現。

　　右心衰竭：主要是體循環淤血所致的臨床表現。

　　慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷

　　1.慢性心力衰竭診斷：心力衰竭的診斷是根據病史、體格檢查和一定的輔助檢查結果作出臨床判斷。

　　診斷心力衰竭需要以下四步：

　　(1)是否為心力衰竭：主要根據癥狀、體征和客觀檢查來判斷，對心力衰竭治療有較好的臨床反應也可輔助判斷。心力衰竭的典型癥狀有氣促、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、乏力和踝部水腫等。心力衰竭較特異的體征有兩肺底濕啰音、頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音(奔馬律)等。

　　超聲心動圖是一種簡單、安全的無創檢查手段，應常規使用。

　　BNP測定有助于心衰診斷和預后判斷，對未經治療的患者，如NT-proBNP<125pg/mL或BNP<35pg/mL，則可排除慢性心力衰竭的診斷。BNP隨年齡增加而升高，肥胖患者可能降低。

　　(2)尋找心力衰竭的病因。

　　(3)評價心力衰竭嚴重程度。

　　(4)評價心力衰竭的并發癥。

　　2.慢性心力衰竭鑒別診斷：左心衰竭引起呼吸困難應與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咳粉紅色泡沫痰，則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內分泌疾病等相鑒別。

　　【備考攻略】

　　心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應有明確的器質性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷右心衰的重要依據。心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。每年考核約1分左右。

　　【特別注意】

　　判定心力衰竭代償期的主要指標是心排血量增加甚至接近正常。

　　洋地黃藥物治療

　　1.洋地黃藥物治療適應證：應用β受體拮抗劑、ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于收縮性心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動/心房撲動患者。

　　2.洋地黃藥物治療不宜應用的情況：①預激綜合征合并心房顫動;②二度或高度房室傳導阻滯;③病態竇房結綜合征，特別是老年人;④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小時內，除非合并心房顫動或(和)心腔擴大。

　　3.常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d，約經5個半衰期(5——7天)后可達穩態治療血濃度。

　　4.洋地黃藥物治療影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥、腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應予減量應用。

　　5.洋地黃毒性反應：臨床表現有：①胃腸道反應如食欲減退、惡心、嘔吐等;②神經系統表現如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;③心臟毒性，主要表現為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯律、室性期前收縮呈三聯律、交界性逸搏心律和非陣發性交界性心動過速共約占2/3，亦可出現房室傳導阻滯。

　　【備考攻略】

　　洋地黃類藥物：是治療心力衰竭的主要藥物，為正性肌力藥物。洋地黃類藥物通過對心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使細胞內鈉離子水平升高，轉而促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平;減慢心率(負性頻率作用)：消除反射性交感神經張力過高，使迷走神經張力提高，從而使心率減慢;減慢傳導(負性傳導作用)。治療量時可降低SNS和RAS的活性。主要了解洋地黃藥物治療的適應證、禁忌證和毒性反應，每年必考。

　　【特別注意】

　　洋地黃中毒最重要和常見的表現是心律失常;黃視屬于最早的表現;魚鉤樣心電圖改變說明洋地黃起效，而不是中毒。

　　洋地黃中毒的治療

　　洋地黃中毒的治療措施：

　　1.立即停用洋地黃;

　　2.出現快速性心律失常，如血鉀濃度低則可靜脈補鉀，如血鉀濃度正常則可應用苯妥英鈉或利多卡因;

　　3.一般禁用電復律，因易導致心室顫動;

　　4.有傳導阻滯及緩慢性心律失常者，可予阿托品靜脈注射，此時異丙腎上腺素易誘發室性心律失常，不宜用異丙腎上腺素

　　【備考攻略】

　　需要掌握洋地黃中毒最主要的治療措施就是先停用藥物，治療洋地黃中毒所致的室性心動過速，宜首選利多卡因。在多種方法無效時，可考慮小能量直流電復律(一般屬禁忌，因可致室顫)。

　　【特別注意】

　　補鉀：穩定心肌膜(勸一勸—穩定情緒)

　　利多卡因、苯妥英鈉：抑制異位沖動(拉一拉—避免沖突)

　　阿托品：提高心率

　　慢性心力衰竭其他藥物治療

　　1.利尿藥治療——有呼吸困難和液體潴留的心力衰竭患者。

　　禁忌證和慎用的情況：低鉀血癥(血鉀<3.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]和低血壓(收縮壓<90mmHg)，應用時可能會導致上述情況加重。

　　2.血管緊張素轉化酶抑制藥——擴血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。

　　適應證：無禁忌證的所有心力衰竭患者。

　　禁忌證和慎用的情況：妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄禁用;高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221/μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min•1.73m2]、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。

　　3.β受體阻滯劑——穩定的輕中度收縮性心力衰竭(LVEF<40%);重度心衰也可獲益，需在嚴密監護下使用。

　　禁忌證和慎用的情況：支氣管哮喘、二度或三度房室傳導阻滯禁用;當前或近期(4周內)心衰惡化、心率<60次/分、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。

　　4.醛固酮拮抗藥——應用ACEI和β受體拮抗劑治療后仍有癥狀(NYHAⅡ——Ⅳ級)且LVEF<35%的患者。

　　禁忌證和慎用的情況：高鉀血癥(血鉀>5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者慎用。

　　【備考攻略】

　　需要掌握除洋地黃類藥物其他藥物的適應證、禁忌證。另外，需結合藥理學了解相關類型藥物下的常用藥，有助于對該知識點的進一步掌握。

　　【特別注意】

　　治療心力衰竭的藥物較多，需要分清楚各個藥物的適應證、禁忌證才能有針對性的治療疾病。

　　慢性心力衰竭之頑固性心力衰竭的治療

　　頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指盡管經ACEI和(或)其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統治療，但嚴重的心力衰竭癥狀仍不見好轉的狀況。

　　頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，并設法糾正。導致頑固性心力衰竭的可能病因包括：風濕活動、感染性心內膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、洋地黃過量、反復肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質激素等)和(或)負性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，并加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯合應用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　【備考攻略】

　　單獨考核的幾率低，但是心中要明確頑固性心力衰竭先尋找病因，在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，這才是治療的根本。

　　【特別注意】

　　頑固性心力衰竭不是直接抗心力衰竭的治療，而是需要找到原發性并設法糾正的同時抗心力衰竭治療。

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