11、男性，50歲，干咳，痰中帶血絲，4月余，最近2周來胸悶，氣短，逐漸加重，右前胸脹痛，無發熱。2個月前X線胸片示右肺下葉前基底段密度較高片狀陰影，現胸片見右側胸腔大量積液，血沉85mm/h，白細胞7.8×10^9/L，纖支鏡可見右下葉支氣管呈漏斗樣狹窄，考慮診斷為

　　A、肺結核并結核性胸腔積液

　　B、肺癌并發癌性胸腔積液

　　C、心力衰竭引起胸腔積液

　　D、肺部化膿性炎癥并發膿胸

　　E、胸膜間皮瘤伴胸腔積液

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　肺癌患者最典型的表現就是干咳，痰中帶血絲，其纖維支氣管鏡檢查可見氣管粘膜增厚，管壁出現縱行皺襞，管腔呈漏斗樣狹窄。目前患者出現大量胸腔積液，血沉加快，白細胞不高，考慮為肺癌并發癌性胸腔積液。

　　12、男性，40歲。20年前患過肺結核外，平素健康.近3個月來有刺激性咳嗽，痰中偶有血絲，有時發熱。X線示：右肺上葉前段有2cm×2.5cm的塊狀陰影，邊緣不整呈分葉狀，痰查脫落細胞3次均陰性。診斷首先考慮

　　A、肺結核

　　B、肺膿腫

　　C、肺囊腫

　　D、肺癌

　　E、肺良性腫瘤

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　肺上葉前段有2cm×2.5cm的塊狀陰影，邊緣不整呈分葉狀，這個提示癌性的征象，痰查脫落細胞陽性率低，不能做為排除依據。

　　三、A3/A4型題

　　1、男，80歲。因進行性氣短10天就診，無咳嗽、發熱、胸痛，胸部X線片示左側大量胸腔積液。血WBC9.2×10^9/L，N0.74，Hb10^6g/L，ESR34mm/h。

　　<1> 、為明確診斷首選下列哪種檢查：

　　A、胸腔穿刺

　　B、支氣管鏡

　　C、胸部CT

　　D、縱隔鏡

　　E、胸腔鏡

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　病史看懷疑癌性病變可能性大，一般周圍型肺癌易侵犯胸膜，可以導致胸腔積液，由于周圍性肺癌離主支氣管解剖距離過遠，所以支氣管鏡不一定能夠測到，所以直接胸穿采積液送檢效果可能更快、更準一些。

　　<2> 、該患者胸部CT示左側支氣管通暢，左下肺直徑3cm分葉狀結節影，縱隔可見直徑1～2cm的腫大淋巴結。對該患者胸腔積液治療最有效的治療措施是

　　A、反復穿刺抽液

　　B、免疫治療

　　C、手術治療

　　D、全身化療

　　E、胸膜固定術

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者存在有胸腔積液需胸腔穿刺抽液化驗明確診斷。高齡患者，肺部占位，縱隔淋巴結腫大，單側胸腔積液，血常規無異常，體溫不高，周圍性肺癌可能性較大，但是不典型結核不能完全除外。應該選擇穿刺抽液化驗。髙齡患者全身化療應該慎重,全身化療對肺癌胸腔積液療效不好，胸腔局部注藥療效較好。胸膜固定術包含各種手段,包括胸腔化療，腔鏡下、手術下胸膜固定術，對肺大皰、胸腔積液均有治療作用。

　　2、女性，70歲。干咳10余天入院，無發熱、咯血及呼吸困難。查體：心肺未見異常，雙手可見杵狀指。胸部X線片示左下肺可見直徑約2.6cm的類圓形陰影，其內可見小空洞，邊緣不規則

　　<1> 、該患者最可能的診斷是

　　A、肺栓塞

　　B、支氣管肺癌

　　C、慢性肺膿腫

　　D、肺囊腫繼發感染

　　E、肺結核

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　空洞，邊緣不規則，癥狀僅有干咳的特點，要考慮癌性病變

　　<2> 、該患者需要的治療為

　　A、抗結核治療

　　B、溶栓治療

　　C、抗腫瘤治療

　　D、抗感染治療

　　E、擴張支氣管治療

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　此題主要通過排除法，沒有其他疾病的癥狀，最可能的為支氣管肺癌，需要進行抗腫瘤治療。

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