二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)惡性胸腔積液，屬IV期，已經(jīng)失去手術(shù)治療機會，治療方案中所有含手術(shù)的方案均為不合理的方案，故應(yīng)該選D。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者當前最重要的是應(yīng)盡快明確肺癌的組織學類型和分期，這樣才能夠根據(jù)當前的身體狀況制訂治療方案，其他各項均不是確定肺癌治療方案的關(guān)鍵因素。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小細胞癌多數(shù)起源于大的支氣管，周邊型少見。腫瘤傾向于粘膜下層浸潤性生長，常引起支氣管管腔狹窄，一般不形成多發(fā)性腫塊。腫瘤常早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管。癌細胞生長快，遠處轉(zhuǎn)移早，因此在初次確診時60%~88%的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)：刺激性咳嗽1個月(考慮為：肺癌)，頭痛10天(在短期內(nèi)有腦部的轉(zhuǎn)移)。胸片顯示左肺門塊狀陰影(沒有顯示多發(fā)性的腫塊)：顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變(腦內(nèi)轉(zhuǎn)移診斷明確)。考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，綜合上述，所以最可能診斷的是：C小細胞癌。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為患者的肺部病變是位于周邊部的，題干中患者肺門增大是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)增大，所以考慮周圍型。 呈分葉狀、邊緣有短毛刺是腫瘤的表現(xiàn)。

　　周邊型肺癌的X線特征：腫瘤發(fā)生于段以下支氣管。早期常呈現(xiàn)局限性小斑片狀陰影，也可呈結(jié)節(jié)狀、球形直徑<2cm、網(wǎng)狀陰影。腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉、常有胸膜被牽拽，也稱胸膜皺縮征。動態(tài)觀察可見腫塊逐漸增大，引流的肺門淋巴結(jié)腫大(出現(xiàn)陰影)、胸腔積液、肋骨被侵犯等。如發(fā)生癌性空洞，多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，應(yīng)與肺膿腫和肺結(jié)核空洞相鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌) 是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的1/5。患者年齡較輕，多為男性，多有吸煙史。多發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管外肺實質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團塊。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)60%~100%血管受侵犯，尸檢證明80%~100%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。教材中描述到：小細胞未分化癌轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者老年男性，咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬無壓痛，首先考慮診斷肺癌。咳嗽為氣管受壓引起，聲音嘶啞為喉返神經(jīng)受壓引起，右鎖骨上窩有腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故答案選B。喉炎、肺結(jié)核通常不會出現(xiàn)鎖骨上窩的淋巴結(jié)腫大;胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)在左鎖骨上窩(Virehow淋巴結(jié))。鼻咽癌多表現(xiàn)為鼻出血、鼻塞、耳鳴、復視、頭痛等，少見咳嗽聲嘶。故選B。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺功能不能幫助肺癌的定位定性診斷，所以不應(yīng)該選B。血常規(guī)也不能幫助肺癌的定位定性診斷，此時可能僅可以顯示有無合并貧血，有無血小板減少致凝血功能障礙，有無白細胞增高合并感染，因此也不應(yīng)該作為首選。懷疑肺癌做纖支鏡檢查前應(yīng)該先做胸部X線照片或胸部CT片，盡可能先明確病灶部位在哪里，以減少做纖支鏡的盲目性，故也不選D。磁共振對診斷肺癌的意義遠沒有胸部X線照片或胸部CT片大，一般并不做此項檢查，故也不應(yīng)選E。此時，最需要做的檢查是胸部X線照片或胸部CT片，所以應(yīng)該選A。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干問的是確診方法，老年男性，肺門增大，需要考慮中心性肺癌的可能，故選擇氣管鏡活檢，明確病理，而CT只能提示、協(xié)助診斷。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者已經(jīng)做過X線檢查了，此時再做CT也就看得稍微清楚些，對確診的意義不大。最需要的是病

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 纖維支氣管鏡檢查可以取活檢，是診斷肺癌的金標準，所以，答案選A。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胸片左肺上葉前段反復出現(xiàn)片狀陰影，要考慮有梗阻的因素，做個支氣管鏡，取活檢有助于明確診斷，CT也要作，相對而言更重要的是D。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 病史看懷疑癌性病變可能性大，一般周圍型肺癌易侵犯胸膜，可以導致胸腔積液，由于周圍性肺癌離主支氣管解剖距離過遠，所以支氣管鏡不一定能夠測到，所以直接胸穿采積液送檢效果可能更快、更準一些。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者存在有胸腔積液需胸腔穿刺抽液化驗明確診斷。高齡患者，肺部占位，縱隔淋巴結(jié)腫大，單側(cè)胸腔積液，血常規(guī)無異常，體溫不高，周圍性肺癌可能性較大，但是不典型結(jié)核不能完全除外。應(yīng)該選擇穿刺抽液化驗。高齡患者全身化療應(yīng)該慎重，全身化療對肺癌胸腔積液療效不好，胸腔局部注藥療效較好。胸膜固定術(shù)包含各種手段,包括胸腔化療，腔鏡下、手術(shù)下胸膜固定術(shù)，對肺大皰、胸腔積液均有治療作用。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胸部X線片示左下肺可見直徑約2.6cm的類圓形陰影，其內(nèi)可見小空洞，邊緣不規(guī)則 提示癌性征象，癌腫向四周浸潤生長時速度不均衡，所以可以導致邊緣不規(guī)整的影像。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題主要通過排除法，沒有其他疾病的癥狀，最可能的為支氣管肺癌，需要進行抗腫瘤治療。

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