一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本病由慢性廣泛性肺-胸疾病發展而來，呼吸和循環系統的癥狀常混雜出現，不判定心臟病是否已出現，故早期診斷比較困難。一般認為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發現有肺動脈高壓、右心室增大而同時排除了引起右心增大的其他心臟病可能時，即可診斷為本病。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 抗凝治療不能改善患者癥狀，但是可以延緩疾病的進程，從而改善疾病預后。首選華法林。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺心病右心功能不全一般經吸氧、控制感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后心衰癥狀可減輕或消失。不需要常規使用利尿劑和強心劑等。只有在病情較重或上述治療無效時才酌情用利尿劑、強心劑、血管擴張劑。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為肺心病時候是先有肺動脈高壓，右心血液流向是右心房到右心室再到肺動脈，因此肺動脈壓力增高，先使得右心室射血負荷加大，因此右心室先肥大。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D錯在提示的是右心肥厚，而不是左心肥厚。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 缺O2肺小動脈收縮、痙攣是導致慢性肺心病形成肺動脈高壓的主要因素。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在肺動脈高壓的形成因素中，功能性因素最為重要。缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 并不是所用肺心病患者都有肺動脈高壓，因此是錯的。在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺動脈高壓的原因中，功能性因素較解剖學的因素更為重要。在急性加重期經過治療，缺氧和高碳酸血癥得到糾正后，肺動脈壓可明顯降低，部分病人甚至可恢復到正常范圍。選項A說的太絕對，故錯誤。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B是功能性改變,可以緩解，缺氧改善后，因缺氧引起的缺氧性肺血管收縮會得到改善。而ACDE都是器質性病變，故不如B的效果明顯。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病患者的發病基礎就是缺氧，缺氧可以使得心肌缺氧，誘發室顫，引起死亡，因此這道題的正確答案選B。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病的發病基礎是缺氧，缺氧容易引起心臟對洋地黃的敏感性，容易引起中毒。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 A.不正確。B.描述不恰當，應是心衰癥狀嚴重，則可迅速利尿。

　　對于慢性肺心病出現右心衰竭的患者，一般經過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失，不需常規使用利尿劑和強心劑。病情較重或上述治療無效者可酌情選用利尿劑和強心劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用過程中注意補充鉀鹽和其他電解質。

　　在肺心肺患者中，利尿劑的使用過猛對慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿劑后可以使痰液變粘稠，不易咳出

　　2、可導致低鉀、低鈉、低氯等電解質紊亂

　　3、可使血液粘滯性進一步升高。

　　因此在使用利尿劑時，原則是小劑量、聯合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短，間歇用藥。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮原則上不應該使用廣譜的，這樣會導致明顯的耐藥，在無培養結果前，還是根據感染環境及痰涂片革蘭染色選用抗生素為妥當。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血管擴張劑作為減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 魯米那對嚴重肺功能不全(如肺氣腫)、支氣管哮喘及顱腦損傷呼吸中樞受抑制者慎用或禁用。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病心衰以治療原發病為主，在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，否則極易發生毒性反應，出現心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙(西地蘭)或毒毛旋花子甙K。由于患者存在缺氧，會造成心率快，不能將心率做為洋地黃療效的觀察指標。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通氣功能減退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通氣功能。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的治療原則是積極控制感染，處理并發癥，感染控制后肺心病癥狀減輕，也就改善心衰。所以選抗感染治療。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在下列情況仍應考慮使用洋地黃：①感染已控制，呼吸功能已改善，經利尿劑治療右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心動過速、心房顫動(心室率：>100次/分)者;③以右心功能衰竭為主要表現而無明顯急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。如果呼吸功能不全常規應用易導致洋地黃中毒。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病急性加重期會引起肺性腦病，二氧化碳潴留，而鎮靜劑會抑制呼吸，加重這種情況。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病的特點是肺動脈高壓十右室肥大，肺動脈高壓的特征性臨床表現為P2亢進，因此體檢時應注意有無肺動脈瓣區第二心音亢進。心音強弱快慢不等為房顫的表現。心界向左下擴大為左室肥大的表現，右室肥大表現為心界向左擴大，心界向左右兩側擴大為雙室肥大的表現。心尖區吹風樣收縮期雜音為二尖瓣關閉不全的表現，肺心病右心室肥大造成的三閉表現為三尖瓣區收縮期雜音。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺心病在病情嚴重時，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出現精神癥狀，可診斷為肺性腦病。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 抓住關鍵點，患者主要是因為神志不清來就診的，這是他來看病的主要矛盾，患者既往有COPD病史，因此昏迷首先考慮肺性腦病可能，而球結膜水腫也支持二氧化碳潴留，因此查血氣分析明確二氧化碳水平。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題目問的是心電圖診斷。P波高尖是右房肥大的典型心電圖表現。A選項是正確的。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝頸靜脈回流征陽性是右心衰的主要體征，而A在上腔靜脈阻塞綜合癥中也可以出現，B在肝性，腎性等水腫中可以出現，C不支持右心衰，D在肝炎，等疾病中可以出現。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據題干提示，該患者有明顯的慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫病史，目前出現心臟病變，診斷慢性肺源性心臟病。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 男性，59歲，咳嗽，咳痰6年，心悸氣短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)。口唇發紺，頸靜脈充盈(提示體循環淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺氣腫)，雙下肢輕腫，三尖瓣區收縮期雜音(提示肺動脈高壓)，腹水征陰性(提示還沒有發展到心源性肝硬化)。血氣：PaCO2 56mmHg，PaO249mmHg，pH 7.36(診斷為Ⅱ型呼衰)。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肺心病患者呼吸中樞化學感受器對CO2反應性差，呼吸的維持主要靠低O2血癥對頸動脈竇、主動脈體等外周化學感受器的驅動作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學感受器失去低O2血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴重時可陷入CO2麻醉狀態，所以不能用高濃度吸氧。這個患者就是由于高濃度吸氧后，通氣收到抑制而出現了二氧化碳麻醉。所以本題選E。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮該患者是肺性腦病。肺性腦病患者可有躁動不安、抽搐等癥狀，鎮靜劑能抑制呼吸中樞故一般禁用，必要時可選用對中樞神經影響較小、作用快的藥物如10%水合氯醛10～15ml，保留灌腸。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 PaCO224mmHg減少，提示通氣過度，可為呼堿。減少潮氣量增加CO2的潴留來對抗PaCO2的減少。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結合患者的發病基礎和現在的癥狀，考慮缺氧，因此選C。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 缺氧和二氧化碳潴留都可使機體的呼吸系統產生代償性的興奮作用，但對于慢性呼吸衰竭患者，由于較長時間的高PaCO2，使呼吸中樞適應了高PaCO2的內環境，因而不再興奮(此時機體缺氧的狀態成了維持呼吸系統興奮的有效刺激)，若高濃度吸氧會解除低氧血癥對呼吸的刺激，使通氣量減少。因此在臨床上對于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧療，主張吸入氧濃度<33%。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮患者為肺心病，肺部感染導致右心衰加重。肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者肺源性心臟病，目前為右心衰竭，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 頭痛、惡心、煩躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性腦病。題干顯示患者有肺心病，而肺心病最常見的是COPD，缺氧引起肺小動脈痙攣引起的，但是無高血壓，也就表示患者血壓是正常的，但是患者突然出血壓高，需要考慮急性缺氧引起血管收縮，血壓增高，結合患者的發病基礎和現在的癥狀，考慮缺氧，因此選C。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 強心苷對肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產生障礙而療效差，且相對容易發生洋地黃中毒。故宜給小劑量。

　　伴有房顫或心室率快的CHF是強心苷的最佳適應證，能產生良好癥治療。

　　強心苷對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致的低排出量的CHF療效良好。

　　強心苷對貧血、甲狀腺功能亢進及維生素B1缺乏所致能量產生障礙的CHF療效差。對肺源性心臟病、心肌炎或風濕活動期的CHF，因心肌缺氧和能量產生障礙而療效差。對心肌外機械因素影響所致的CHF，如嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者原發病是肺心病合并呼吸衰竭，其他癥狀都是因為原發病引起的，而這個原發病關鍵是缺氧，因此糾正缺氧是最主要的措施。肺心病合并呼吸衰竭首要處理為積極控制感染和改善呼吸功能，肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效或較重患者可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性加重期治療原則：積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者出現雙瞳孔不等大和昏迷，考慮并發了顱內壓增高和腦疝，需要緊急降顱壓治療，所以首先應給予快速脫水藥物甘露醇。

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