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2020年臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》精選練習(xí)題(8)

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第 1 頁(yè):試題
第 3 頁(yè):答案

  二、A2

  1、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 題干信息提示,急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭,血液透析的適應(yīng)證包括:①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無(wú)功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

  故本題選E。

  2、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證:①不能排除其他急腹癥時(shí);②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③雖經(jīng)合理支持治療,而臨床癥狀繼續(xù)惡化;④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期(24小時(shí))非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正;⑤膽源性胰腺炎;⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

  3、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎:經(jīng)3~5天積極治療常可治愈。治療措施:①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液,積極補(bǔ)足血容量,注意維持熱能供應(yīng),維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛:腹痛劇烈可給予哌替啶,禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣;⑤抗生素:由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥,抗生素并非必要;但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān),如合并感染,需選用1~2種抗生素;⑥抑酸治療:靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

  重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施,積極搶救,除上述治療措施還應(yīng):

  (1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

  (2)維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量

  (3)營(yíng)養(yǎng)支持

  (4)抗菌藥物

  (5)抑制胰液分泌

  4、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 有明顯的飲食因素,有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高。雖然血尿淀粉酶不高,但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前,先予禁食解痙,適當(dāng)止痛,抗生素可用,抑肽酶的作用可能不大,但也可用。待明確診斷后進(jìn)一步治療。因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎,經(jīng)過(guò)診斷和對(duì)癥治療后,病情會(huì)逐步控制,所以,我們解痙、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響治療。

  5、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 首先長(zhǎng)期飲酒者是發(fā)生胰腺炎的一個(gè)誘因。

  急性胰腺炎概括的表現(xiàn)是:急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外,又因胰腺有出血、壞死和自溶,故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。 故可明確診斷E。

  6、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 心電圖可排除心梗的可能,在心梗時(shí)有可能會(huì)造成上腹?fàn)砍锻础6鳨尿淀粉酶在4小時(shí)還沒(méi)有變化,屬于不必要的檢查。故選E。

  7、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等,囊腫內(nèi)壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成,不覆有上皮組織,臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

  少數(shù)假性囊腫無(wú)癥狀,僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%~90%發(fā)生腹痛。疼痛部位大多在上腹部,疼痛范圍與囊腫位置有關(guān),常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢,及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%~75%;食欲下降者約有10%~40%。體重下降約見于20%~65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導(dǎo)致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等。縱隔內(nèi)胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀,發(fā)生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處,可出現(xiàn)直腸及子宮受壓癥狀。

  體格檢查時(shí),約于50%~90%患者上腹部或左季肋部有包塊可捫及。包塊如球狀,表面光滑,鮮有結(jié)節(jié)感,但可有波動(dòng)感,移動(dòng)度不大,常有壓痛。

  X線鋇餐檢查對(duì)胰腺假性囊腫亦有定位價(jià)值,除可排除胃腸腔內(nèi)病變外,尚可見到囊腫對(duì)周圍臟器的壓迫和移位征象。

  8、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

  1.腹痛:是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈,胰頭部以右上腹為主,向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主,向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí),腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12~48小時(shí)期間發(fā)病,出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

  2.惡心、嘔吐:常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物,偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

  3.腹脹:初期為反射性腸麻痹,嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

  4.腹膜炎體征:水腫性胰腺炎時(shí),壓痛僅限于上腹部,可偏左或偏右。常無(wú)明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,并有肌緊張、反跳痛,范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí),體征反而不明顯。

  5.其他:初期常呈中度發(fā)熱,約38℃左右。體溫升高,但無(wú)寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn),稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí),可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴(yán)重。

  急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故血尿淀粉酶大為增加,是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。

  9、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 痛苦容貌,腹脹,全腹肌緊張,壓痛及反跳痛,上腹部為重,腸鳴音消失,肝濁音界存在,很重的腹膜炎,

  血清淀粉酶320單位(溫氏法),血鈣1.5mmol/L(6mg/dL),考慮重癥胰腺炎。選D。

  10、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 用排除法最容易解答:

  題干中沒(méi)有任何關(guān)于結(jié)石的提示,故不選B。

  AFP正常,提示暫不考慮肝癌,排除C。

  同樣題干也沒(méi)有肝炎和肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)排除AD。

  11、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑,輕癥者不需要。抗生素:由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥,抗生素并非必要,但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān),如合并感染,需選用1~2種抗生素,因此對(duì)于輕癥急性胰腺炎者,應(yīng)用抗生素雖非必要,但在臨床是常用的。

  抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物:

  抑制胰液分泌:生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛,減少局部并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。推薦盡早使用。

  抑制胰酶活性:僅適用于重癥胰腺炎早期,抑肽酶可對(duì)抗胰血管舒緩素,使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌,抑制DNA和RNA合成,對(duì)磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。

  三、A3/A4

  1、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 選A。患者在飽食后出現(xiàn)上腹痛,嘔吐不緩解,臍周有壓痛和反跳痛,同時(shí)血象升高,均首先考慮急性胰腺炎。

  【正確答案】 C

  【答案解析】 急性胰腺炎的診斷依據(jù)主要是血、尿淀粉酶測(cè)定;

  腹部B超:應(yīng)作為常規(guī)初篩多拉檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大,胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道分鐘情況;后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者藥物腹脹常認(rèn)識(shí)影響其觀察。因?yàn)轭}干是為進(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行以下哪項(xiàng)檢查,所以,考慮選C。

  【正確答案】 A

  【答案解析】 胰腺膿腫多發(fā)生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生,4-6周達(dá)高峰。

  問(wèn)題問(wèn)的是在發(fā)生急性胰腺炎之后最可能發(fā)生哪種并發(fā)癥,并不是現(xiàn)在就已經(jīng)發(fā)生了。在急性胰腺炎或胰腺外傷后出現(xiàn)持續(xù)上腹、惡心嘔吐、體重下降和發(fā)熱等,腹部捫及囊性腫塊時(shí),應(yīng)首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時(shí)進(jìn)行檢查,作出診斷。

  2、

  【正確答案】 E

  【正確答案】 A

  【正確答案】 E

  【答案解析】 患者有膽石癥病史,此次因餐后出現(xiàn)腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)就診,血淀粉酶升高、血鈣降低,考慮膽源性胰腺炎(因是指由膽道結(jié)石、炎癥等引起胰管梗阻,胰黏膜屏障損害,胰液外溢,胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎),且為重癥;檢查超聲可進(jìn)一步明確診斷;重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素,早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng),以減少胰液的分泌。

  四、B

  1、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 脂肪酶:參與胰腺及周圍脂肪壞死。

  【正確答案】 C

  【答案解析】 激肽酶:使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る模斐裳苁鎻埡屯ㄍ感栽黾樱鹞⒀h(huán)障礙和休克。

  【正確答案】 A

  【答案解析】 磷酯酶A2:在膽酸參與分解細(xì)胞膜的磷脂產(chǎn)生溶血卵磷脂和溶血腦磷脂,后者可引起胰腺組織壞死與溶血。

  【正確答案】 B

  【答案解析】 彈力蛋白酶:水解血管壁的彈性纖維,致使胰腺出血和血栓形成。

  【正確答案】 C

  【答案解析】 激肽酶:使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る模斐裳苁鎻埡屯ㄍ感栽黾樱鹞⒀h(huán)障礙和休克。

  2、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 因?yàn)橹绢愂澄锟纱龠M(jìn)縮膽囊素的產(chǎn)生而增強(qiáng)膽囊的收縮,如果膽道口括約肌不能及時(shí)弛緩使膽汁流出,則可發(fā)生有上腹部不適的感覺。因此在膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期,應(yīng)禁食脂肪類食物,不要飽餐,而應(yīng)采用高碳水化合物流質(zhì)飲食如稀飯等

  【正確答案】 B

  【答案解析】 急性胰腺炎常發(fā)生在大量飲酒和(或)暴飲暴食后。發(fā)病前可沒(méi)有膽囊疾病的表現(xiàn)。

  【正確答案】 D

  【答案解析】 急性發(fā)作的典型過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛,常在飽餐、進(jìn)油膩食物后,或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展,疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛,如無(wú)疼痛可基本排除本病。

 

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