二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干信息提示，急性重癥胰腺炎患者出現急性腎衰竭，血液透析的適應證包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應使移植腎無功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

　　故本題選E。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎手術適應證：①不能排除其他急腹癥時;②胰腺和胰周壞死組織繼發感染;③雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續惡化;④暴發性胰腺炎經過短期(24小時)非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正;⑤膽源性胰腺炎;⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大多數急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經3～5天積極治療常可治愈。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補足血容量，注意維持熱能供應，維持水電解質和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學性炎癥，抗生素并非必要;但我國急性胰腺炎發生常與膽道疾病有關，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。

　　重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應：

　　(1)監護應轉入重癥監護病房(ICU)

　　(2)維持水、電解質平衡，保持血容量

　　(3)營養支持

　　(4)抗菌藥物

　　(5)抑制胰液分泌

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發熱、腹痛、白細胞高。雖然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前，先予禁食解痙，適當止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明確診斷后進一步治療。因為已經考慮患者為急性胰腺炎，經過診斷和對癥治療后，病情會逐步控制，所以，我們解痙、鎮痛不會影響治療。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首先長期飲酒者是發生胰腺炎的一個誘因。

　　急性胰腺炎概括的表現是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現淤血斑等。 故可明確診斷E。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖可排除心梗的可能，在心梗時有可能會造成上腹牽扯痛。而E尿淀粉酶在4小時還沒有變化，屬于不必要的檢查。故選E。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

　　少數假性囊腫無癥狀，僅在B超檢查時發現。大多數病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%～90%發生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關，常向背部放射。疼痛的發生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經叢，及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%～75%;食欲下降者約有10%～40%。體重下降約見于20%～65%的病例。發熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等。縱隔內胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀，發生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處，可出現直腸及子宮受壓癥狀。

　　體格檢查時，約于50%～90%患者上腹部或左季肋部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結節感，但可有波動感，移動度不大，常有壓痛。

　　X線鋇餐檢查對胰腺假性囊腫亦有定位價值，除可排除胃腸腔內病變外，尚可見到囊腫對周圍臟器的壓迫和移位征象。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現

　　1.腹痛：是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續性并有陣發性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發的胰腺炎常在醉酒后12～48小時期間發病，出現腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現腹痛。

　　2.惡心、嘔吐：常與腹痛伴發。嘔吐后腹痛不緩解為其特點。嘔吐物為胃十二指腸內容物，偶爾可伴咖啡樣內容。

　　3.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴重時是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

　　4.腹膜炎體征：水腫性胰腺炎時，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。

　　5.其他：初期常呈中度發熱，約38℃左右。體溫升高，但無寒戰。膽源性胰腺炎可出現輕度黃疸。嚴重病人出現休克。有的病人以突然休克為主要表現，稱為暴發性胰腺炎。少數病人可于腰部出現藍-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍色改變(Cullen征)。胃腸出血時可發生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，很重的腹膜炎，

　　血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/dL)，考慮重癥胰腺炎。選D。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 用排除法最容易解答：

　　題干中沒有任何關于結石的提示，故不選B。

　　AFP正常，提示暫不考慮肝癌，排除C。

　　同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實驗室診斷指標排除AD。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑，輕癥者不需要。抗生素：由于急性胰腺炎屬化學性炎癥，抗生素并非必要，但我國急性胰腺炎發生常與膽道疾病有關，如合并感染，需選用1～2種抗生素，因此對于輕癥急性胰腺炎者，應用抗生素雖非必要，但在臨床是常用的。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物：

　　抑制胰液分泌：生長抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛，減少局部并發癥，縮短住院時間。推薦盡早使用。

　　抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶可對抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變為緩激肽，還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，對磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 選A。患者在飽食后出現上腹痛，嘔吐不緩解，臍周有壓痛和反跳痛，同時血象升高，均首先考慮急性胰腺炎。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的診斷依據主要是血、尿淀粉酶測定;

　　腹部B超：應作為常規初篩多拉檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道分鐘情況;后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者藥物腹脹常認識影響其觀察。因為題干是為進一步明確診斷需進行以下哪項檢查，所以，考慮選C。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺膿腫多發生在急性胰腺炎4周后。胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎起病2周后發生，4-6周達高峰。

　　問題問的是在發生急性胰腺炎之后最可能發生哪種并發癥，并不是現在就已經發生了。在急性胰腺炎或胰腺外傷后出現持續上腹、惡心嘔吐、體重下降和發熱等，腹部捫及囊性腫塊時，應首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時進行檢查，作出診斷。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有膽石癥病史，此次因餐后出現腹痛伴腹膜炎表現就診，血淀粉酶升高、血鈣降低，考慮膽源性胰腺炎(因是指由膽道結石、炎癥等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎)，且為重癥;檢查超聲可進一步明確診斷;重癥胰腺炎應常規使用抗生素，早期采用全胃腸外營養，以減少胰液的分泌。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 激肽酶：使激肽酶原變為激肽和緩激肽，造成血管舒張和通透性增加，引起微循環障礙和休克。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 磷酯酶A2：在膽酸參與分解細胞膜的磷脂產生溶血卵磷脂和溶血腦磷脂，后者可引起胰腺組織壞死與溶血。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 彈力蛋白酶：水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 激肽酶：使激肽酶原變為激肽和緩激肽，造成血管舒張和通透性增加，引起微循環障礙和休克。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因為脂肪類食物可促進縮膽囊素的產生而增強膽囊的收縮，如果膽道口括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，則可發生有上腹部不適的感覺。因此在膽囊炎膽石癥急性發作期，應禁食脂肪類食物，不要飽餐，而應采用高碳水化合物流質飲食如稀飯等

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常發生在大量飲酒和(或)暴飲暴食后。發病前可沒有膽囊疾病的表現。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性發作的典型過程表現為突發右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發展，疼痛可轉為持續性并陣發性加劇。幾乎每個急性發作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。

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