二、牙周病的分級預防

　　牙周病預防的主要目的是消除致病的始動因子及促進疾病發展的危險因素。

　　預防牙周病應從以下幾方面著手：①以健康教育為基礎，增強人群牙周病預防的意識，提高自我口腔保健和維護牙周健康的能力;②養成良好的口腔衛生習慣，去除致病微生物，使牙周支持組織免遭破壞;③提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理狀態;④維持牙周治療的療效。

　　根據牙周病的自然發展史，可以把牙周病的預防水平分為三級。

　　一級預防又稱初級預防，是指在牙周組織受到致病因素的侵襲之前，或致病因素已侵襲到牙周組織，但尚未引起牙周組織病損時立即將其去除。一級預防旨在減少人群中牙周病新病例的發生，主要是對大眾進行口腔健康教育和指導，最終達到清除菌斑和其他刺激因子的目的;幫助人們建立良好的口腔衛生習慣，掌握正確的刷牙方法，同時提高宿主的抗病能力，定期進行口腔保健，維護口腔健康。一級預防包括所有針對牙周病的病因采取的干預措施。

　　二級預防旨在早期發現、早期診斷、早期治療，減輕已發生的牙周病的嚴重程度，控制其發展。對局限于牙凝的病變，及時采取潔治，去除菌斑和牙石，控制其進一步發展。采用x線檢查法定期追蹤觀察牙槽骨情況，根據具體情況采取適當的治療，改善牙周組織的健康狀況。二級預防的效果是在一級預防基礎上取得的，其遠期效果與患者是否能長期堅持各種預防措施有關。

　　三級預防是在牙周病發展到嚴重和晚期階段所采取的治療措施以及修復失牙，重建功能;并通過隨訪、口腔健康的維護，維持其療效，預防復發。同時，還應治療相關的全身性疾病，如糖尿病，增強牙周組織的抵抗力。

　　三、控制菌斑及其他局部相關危險因素

　　菌斑是牙周病的主要刺激物，而且除去之后幾小時內還會不斷地在牙面重新形成，因此，必須堅持每天有效去除菌斑，才能預防牙周病的發生和復發。對于已患有牙周病者，除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑、牙石外，還必須掌握自我菌斑控制的方法，才能保證牙周病治療的順利進行以及維持療效、防止復發。

　　(一)顯示菌斑

　　菌斑是無色、柔軟的物質，黏附于牙面，肉眼不易辨認，可借助菌斑顯示劑使菌斑染色而顯現。菌斑顯示劑大多由染料制成，劑型有溶液和片劑兩類。液體菌斑顯示劑的使用方法是將蘸有顯示劑的小棉球涂布牙面，滯留1分鐘后漱口，無菌斑處顯示劑被沖掉，有菌斑處顯示劑不易被沖掉而著色。使用片劑可囑患者將藥片放入口中左右側共咀嚼1分鐘，再用舌舔至牙的頰舌面，然后漱口，菌斑可被染色。

　　常用的菌斑染色劑有:

　　1.2%堿性品紅(basic fuchsia) 成分：堿性品紅1.5g，乙醇25m1。漱口的濃度為1%水溶液。

　　2.2%-5%藻紅(erythrosis) 片劑：15mg/片。

　　3.酒石黃((tartrazine) 以85:15的比例與廣藍(專利藍，patent blue)混合，然后制成4%的水溶液，局部涂擦。

　　4.1.0%-2.5%孔雀綠(malachite green)。

　　5.熒光素鈉(fluorescein sodium) 在特殊的藍色光源下，菌斑顯出黃色，在日光下不顯示顏色。

　　(二)菌斑控制的臨床評估

　　O'Leary的菌斑控制記錄卡是國際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評價方式。醫師可用菌斑顯示劑檢查、記錄菌斑控制的程度，并將菌斑控制結果反饋給患者，以鼓勵、督促患者加強菌斑控制的實踐。

　　記錄方法：記錄全口每一個牙的4個牙面(唇側、舌側、近中、遠中)，凡顯示有菌斑存在的牙面，可在記錄卡中相應部位的格內用“一”表示;凡未萌出或缺失的牙，用“×”表示。

　　計算方法：菌斑百分率=(有菌斑牙面總數/受檢牙面總數) ×100%。

　　受檢牙面總數=受檢牙總數×4，如菌斑百分率在20%以下，可認為菌斑基本被控制;如菌斑百分率為10%或小于10%，則已達到良好目標。

　　還有一些指數也可用來衡量口腔健康教育和菌斑控制的效果，如Turesky改良菌斑指數、口腔衛生指數等。

　　(三)機械性控制菌斑措施

　　刷牙或使用牙線、牙簽，潔治等機械方法是去除牙菌斑、清潔牙、保持口腔衛生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口內流動的沖擊力去除滯留的食物殘屑，能暫時減少口腔微生物的數量，使口腔保持清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。

　　1.刷牙 刷牙是每個人常規的自我口腔保健措施，是機械性去除菌斑和軟垢最常用的有效方法。但單純的刷牙通常只能清除口內50%左右的菌斑，而難以消除鄰面菌斑。因此，除了刷牙外，還需要采用一些特殊的牙間清潔工具如牙線、牙間隙刷、牙簽等幫助去除牙間隙的菌斑及軟垢。

　　2.牙線 牙線可用棉、麻、絲、尼龍或滌綸制成。有含蠟或不含蠟牙線，也有含香料或含氟牙線。牙線的使用方法如下:

　　(1)取一段長約20-25cm的牙線，將線的兩端合攏打結形成一個線圈;或取一段約30-40cm長的牙線，將其兩端各繞在左右手的中指上。

　　(2)清潔右上后牙時，用右手拇指及左手示指掌面繃緊牙線，然后將牙線通過接觸點，拇指在牙的頰側協助將面頰牽開。

　　(3)清潔左上后牙時轉為左手拇指及右手示指執線，方法同上。

　　(4)清潔所有下牙時可由兩手示指執線，將牙線輕輕通過接觸點。

　　(5)進行(2)-(4)操作步驟時，兩指間牙線長度約為1-1.5cm。

　　(6)牙線通過接觸點，手指輕輕加力，使牙線到達接觸點以下的牙面并進入跟溝底以清潔齦溝區。應注意不要用力過大以免損傷牙周組織。如果接觸點較緊不易通過，可牽動牙線在接觸點以上作水平向拉鋸式動作，逐漸通過接觸點。

　　(7)將牙線貼緊牙頸部牙面并包繞牙面使牙線與牙面接觸面積較大，然后上下牽動，刮除鄰面菌斑及軟垢。每個牙面要上下剔刮4-6次，直至牙面清潔為止。

　　(8)再以上述同樣的方法進行另一牙面的清潔。

　　(9)將牙線從胎面方向取出，再次依上法進入相鄰牙間隙逐個將全口牙鄰面菌斑徹底刮除。

　　注意勿遺漏最后一顆牙的遠中面，且每處理完一個區段的牙后，以清水漱口，漱去被刮下的菌斑。

　　3.牙簽 在牙齦乳頭退縮或牙周治療后牙間隙增大時，可用牙簽清潔鄰面和根分叉區。常用牙簽有木質牙簽和塑料牙簽。木質牙簽要有足夠的硬度和韌性，避免折斷;表面要光滑，沒有毛刺，以免刺傷牙齦;橫斷面以扁圓形或三角形為佳。塑料牙簽則根據牙間隙和齲乳頭的解剖形態，設計成匕首形，尖端和刀口圓鈍且薄，易于進入牙間隙。

　　使用方法：將牙簽以45°角進入牙間隙，牙簽尖端指向頜面，側面緊貼鄰面牙頸部，向頜方剔起或作頰舌向穿刺動作，清除鄰面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。

　　注意事項：①勿將牙簽壓入健康的牙叛乳頭區，以免形成人為的牙間隙;②使用牙簽時動作要輕，以防損傷跟乳頭或刺傷齦溝底，破壞上皮附著。

　　4.牙間隙刷 牙間隙刷適用于牙齦退縮處鄰間區、暴露的根分叉區以及排列不整齊的牙鄰面。特別對去除頸部和根面上附著的菌斑比牙線和牙簽更有效，使用起來比牙線方便。牙間隙刷分刷毛和持柄兩部分。刷毛插在持柄上，可更換。持柄和刷毛的形狀大小不等，刷毛有瓶刷式和錐形的單撮毛式。

　　(四)化學性控制菌斑措施

　　在機械性控制菌斑的基礎上，配合化學制劑可有效地控制菌斑，達到預防和治療牙周病的目的。化學制劑必須依靠一些載體，如含漱劑、牙膏、口香糖、牙周袋沖洗液、緩釋裝置等才能被傳遞到牙周局部，起到控制菌斑的作用。下面介紹幾種常用控制菌斑的化學制劑。

　　1.氯己定 氯己定又稱洗必泰，化學名稱為雙氯苯雙胍己烷，系二價陽離子表面活性劑，常以葡萄糖酸洗必泰的形式使用。

　　氯己定抗菌斑的作用機制是：①減少唾液中能吸附到牙面上的細菌數量;氯己定吸附到細菌表面，與細菌細胞壁的陰離子作用，增加了細胞壁的通透性，從而使氯己定容易進入細胞內，使胞質沉淀而殺滅細菌，從而使吸附到牙面上的細菌數量減少;②氯己定與唾液酸性糖蛋白的酸性基團結合，從而封閉唾液糖蛋白的酸性基團，使唾液糖蛋白對牙面的吸附能力減弱、抑制獲得性膜和菌斑的形成;③氯己定與牙面釉質結合，覆蓋牙面，因而阻礙了唾液細菌對牙面的吸附;④氯己定與Ca2+競爭，而取代Ca2+與唾液中凝集細菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，從而改變了菌斑細菌的內聚力，抑制細菌的聚積和對牙面的吸附。

　　氯己定主要用于局部含漱、涂擦和沖洗，也可用含氯己定的凝膠或牙膏刷牙以及用氯己定涂料封閉窩溝。

　　氯己定能較好地抑制齦上菌斑形成和控制齦炎，平均達到60%。使用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分鐘，可減少菌斑45%-61%,齦炎可減少27%-67%。除了抗菌斑與齦炎外，還可用于口內手術之后，預防根面齲及齦下沖洗。當與氟化亞錫一起用于預防項目時，應在用洗必泰液含漱后30-60分鐘再用氟化亞錫，以防止作用相互抵消。

　　氯己定的副作用表現在：①使牙、修復體或舌背上發生染色，特別是樹脂類修復體的周圍和牙面齦1l3處，易染成棕黃色;染色沉積在牙表面，不透入牙內，可通過打磨、刷牙或其他機械方法去除;②氯己定味苦，必須在其中加入調味劑;③對口腔黏膜有輕度的刺激作用。

　　2.酚類化合物 酚類化合物又稱香精油主要為麝香草酚、薄荷醇和甲基水楊酸鹽混合而成的抗菌制劑，主要用作漱口劑。有研究報道每天使用2次，可平均減少菌斑及降低齦炎指數35%。由于它能清除菌斑中的內毒素，因此，可明顯降低菌斑的毒性。

　　3.季銨化合物 季銨化合物是一組陽離子表面活性劑，能殺滅革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌，特別對革蘭氏陽性菌有較強的殺滅作用，其機制是與細胞膜作用而影響其滲透性，最終細胞內容物喪失。季銨化合物主要包括氯化芐乙氧銨和氯化十六烷基吡啶。一般以0.05%的濃度作為漱口劑，可抑制菌斑的形成和齦炎的發生。長期使用可能出現牙染色、燒灼感等副作用。

　　4.氟化亞錫 氟化亞錫是活性較高的抗菌劑，錫離子進入細菌細胞并滯留，從而影響細胞的生長和代謝，因此，能抑制菌斑形成。用1.64%的SnF2做齦下沖洗，能抑制組下菌斑并能延緩牙周再感染。

　　5.三氯羥苯醚 三氯羥苯醚能有效抑制多種革蘭氏陽性與陰性細菌。其抗微生物的主要作用部位是細菌的胞質膜。口腔領域用于牙膏、漱口液。

　　(五)其他局部相關危險因素控制措施

　　1.改善食物嵌塞 只有明確造成食物嵌塞的原因，才能采取相應的方法，及時矯治食物嵌塞。用選磨法矯治部分垂直食物嵌塞。對于牙面的重度磨損或不均勻磨損，可通過選磨法重建食物溢出溝，恢復牙的生理外形，調整邊緣嵴，恢復外展隙，來防止食物嵌塞。也可重新制作引起食物嵌塞的修復體，并矯治牙列不齊等。對于水平食物嵌塞，可考慮制作食物嵌塞矯治器，或用牙線、牙簽剔除嵌塞的食物。

　　2.調頜 調頜是通過磨改牙外形、牙體和牙列修復、正畸方法使牙移動、正頜外科手術以致拔牙等，消除早接觸，消除干擾，建立起有利于牙周組織的功能性咬合關系，減少對牙周組織的創傷，促進牙周組織的修復，改善功能。調胎一般適用于那些因胎干擾或早接觸而引起咬合創傷的病理改變者。調頜一般在控制齦炎和牙周炎之后進行。因為在炎癥期有些牙有移位，而炎癥消退后，患牙又有輕度的復位，此時調頜更準確些。

　　3.破除不良習慣 吸煙對牙周健康的影響是一個普遍問題，應引起廣泛關注。如廣泛宣傳戒煙，改革煙草生產工藝，減少煙氣中的有害成分;加強口腔衛生保健措施，改善吸煙者的口腔衛生狀況，減少和消除吸煙對牙周組織造成的危害。有試驗表明，在口腔健康教育中加入戒煙內容是減少患者吸煙、保護牙周健康的有效輔助措施。

　　除去引起磨牙癥的致病因素，制作頜墊矯治頑固性磨牙癥，并定期復查。通過口腔健康教育，讓人們了解不良的口腔習慣對牙周組織造成的損傷，使人們自覺地破除不良習慣，維護牙周健康。

　　4.預防、矯治錯頜畸形 預防錯頜畸形包括：①宣傳教育，提高母親的預防意識;②給予兒童有利于頜面部組織正常生長發育的食物;③預防和治療乳牙齲，保持乳牙牙體完整;④及時處理乳恒牙替換障礙;⑤處理多生牙、先天缺牙;⑥及時糾正口腔不良習慣。矯治已經發生的各種錯頜畸形，如牙錯位、牙列擁擠、反胎、深覆胎、鎖頜等。在正畸治療中應注意：①設計和用力要恰當，避免對牙周造成創傷;②矯治器位置安置適當，以免損傷牙齦;③隨時觀察矯治牙的動度，如出現咬合創傷，立即糾正;④矯治過程中實施嚴格的菌斑控制措施，以減少牙周病的發生。

　　5.制作良好的修復體 制作精良合理的修復體、重新恢復咀嚼的功能性刺激是維持牙周健康必不可少的基礎。因此，在修復體制作過程中應注意:①固定修復體的邊緣應放在適當的位置;②修復體的鄰接面和胎面應有良好的外形、接角區和接觸點，避免食物嵌塞:③橋體、卡環、基托的設計制作要盡可能減少菌斑和食物殘渣的堆積，便于自潔;④可用金剛石針磨除充填懸突，然后用細砂紙磨光鄰面，或去除充填物重新充填。

長按二維碼關注即可獲得醫師資格證

獲取2套仿真內部資料

獲取10頁精華點題講義

獲取醫師筆試歷年真題

獲取2017醫師最新資訊

執業醫師萬題庫下載丨微信搜索"考試吧執業醫師考試"

　　相關推薦：

　　萬題庫：口腔助理醫師真題每日一練匯總

　　2017年口腔助理醫師《口腔黏膜病學》基礎輔導匯總

　　2017年口腔助理醫師《兒童口腔醫學》預習筆記匯總