發　熱

　　【考綱要求】發熱概念、發生機制、常見原因(感染性、非感染性)、臨床表現(發熱的分度、臨床過程與特點、常見熱型及臨床意義)、常見伴隨癥狀及臨床意義。

　　【考點縱覽】發熱的原因通常分為感染性發熱與非感染性發熱兩大類，以前者多見;掌握發熱的臨床分度;發熱的臨床經過分三個階段：體溫上升期，高熱期和體溫下降期;熱型分六型，各型具有不同的臨床意義，不同疾病發熱伴隨不同癥狀。

　　一、概念，發生機制

　　1.概念

　　機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞功能障礙，導致體溫升高超出正常范圍，稱為發熱。

　　發熱(fever)是臨床常見的疾病癥狀之一，也是許多疾病所共有的病理過程。體溫升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的體溫升高包括發熱和過熱兩種情況(圖5-1)。發熱、過熱及生理性體溫升高與調定點的關系見圖5-2。

　　2.發生機制

　　發熱的基本機制

　　發熱的原因很多，發生機制比較復雜，但基本發病環節已比較清楚(圖5-3)。 

　　在這一部分內容的學習中，應抓住以下幾個關鍵環節：

　　①發熱激活物及作用;

　　②內生性致熱原(EP)的來源、本質及作用;

　　③EP進入體溫調節中樞的方式;

　　④介導EP引起體溫調定點升高的中樞發熱介質(包括正調節介質和負調節介質)及作用機制;

　　⑤調定點上移引起體溫升高的機制;

　　⑥熱限的概念、形成機制及生物學意義。

　　1.發熱激活物

　　是指能刺激機體產生EP的物質，又稱為EP誘導物，包括來自體外的外致熱原和某些體內的產物。

　　(1)外致熱原

　　主要是微生物及其代謝產物，包括：

　　1)革蘭陰性菌：

　　①主要有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌等;

　　②胞壁的脂多糖(LPS)，又稱內毒素(ET)有極強的致熱性，其中的脂質A是其致熱性和毒性的主要成分;

　　③ET耐熱性強，在自然界中分布極廣，臨床上輸血和輸液過程中出現的發熱反應大多與其污染有關。

　　2)革蘭陽性菌：

　　①主要有肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等;

　　②是最常見的發熱原因;

　　③全菌體和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致熱性;

　　④革蘭陽性菌分泌的外毒素，如毒性休克綜合征毒素-1、腸毒素、致熱外毒素A、B、C(曾被稱為猩紅熱毒素)和白喉毒素等都有顯著的致熱性。

　　3)病毒：

　　①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯薩奇病毒;

　　②人類的致病病毒多數為包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致熱性物質;

　　③有些病毒含有血凝素，具致熱性。

　　4)其它微生物：

　　①主要有真菌、立克次體、衣原體、鉤端螺旋體、瘧原蟲等;

　　②立克次體、衣原體、鉤端螺旋體的胞壁中亦含有脂多糖，其致熱性可能與此有關;

　　③有許多病原微生物雖不產生特異的致熱物質，但在體內繁殖可引起相應的抗原表達或細胞自身抗原的變異，啟動免疫反應，引起發熱;

　　④瘧原蟲在紅細胞內發育成裂殖子，紅細胞破裂時，大量裂殖子和代謝產物釋出，引起高熱。

　　(2)體內產物

　　1)抗原—抗體復合物：

　　①抗原抗體復合物對產EP細胞有激活作用;

　　②許多自身免疫性疾病的固性發熱與其血中持續存在的抗原-抗體復合物有關。

　　2)致炎物和炎癥灶激活物：

　　①尿酸鹽結晶、硅酸鹽結晶和無菌性炎癥灶滲出物等具有致熱性;

　　②組織壞死過程也可釋放某些發熱激活物。

　　3)致熱性類固醇：體內某些類固醇代謝產物，如睪丸酮的中間代謝產物本膽烷醇酮可引起發熱。

　　2.內生性致熱原

　　1)EP是在發熱激活物的作用下，由體內產EP細胞產生和釋放的，可引起發熱的物質，其本質是細胞因子。

　　2)可以產生EP的細胞包括單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、淋巴細胞、神經膠質細胞、腎小球膜細胞以及腫瘤細胞等(表5-1)。

　　表5-1 產內生致熱原細胞

　　巨噬細胞及白細胞腫瘤細胞其它細胞

　　血單核細胞

　　肝星狀細胞

　　腹腔巨噬細胞

　　滑膜巨噬細胞

　　骨髓巨噬細胞

　　肥大細胞

　　嗜中性白細胞

　　NK細胞

　　骨髓單核細胞性腫瘤細胞

　　白血病細胞

　　何杰金氏淋巴肉瘤細胞

　　腎細胞癌細胞

　　表皮角化細胞

　　郎罕氏細胞

　　角膜上皮細胞

　　神經膠質細胞

　　腎小球膜細胞

　　內皮細胞

　　平滑肌細胞

　　膠質細胞

　　3)目前已明確的EP主要有四種：白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素 (IFN)和：白細胞介素-6(IL-6)。

　　1.試述G-細菌進入機體后引起發熱的發病機理。

　　[答題要點]

　　(1)致熱源所致：致熱源分為外源性致熱源和內源性致熱源。

　　外源性致熱源：如病原微生物及其產物，炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復合物等，其特點為不能直接作用于體溫調節中樞，需通過內源性致熱源發揮作用。能激活中性粒細胞、嗜酸粒細胞和單核巨噬細胞釋放EP。

　　內源性致熱源：簡稱內熱源(EP)：由中性粒細胞、嗜酸粒細胞和單核巨噬細胞所釋放又稱為白細胞致熱源，如白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素 (IFN)和：白細胞介素-6(IL-6)等，這是目前已明確的四種主要EP，其特點為可通過血腦屏障直接作用于體溫調節中樞，使體溫調定點上升，導致產熱增加，散熱減少，體溫上升。

　　(2)非致熱源所致：見于①體溫調節中樞直接受損;②引起產熱過多的疾病，如癲持續狀態、甲狀腺功能亢進癥等;③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

　　不直接引起發熱而由內熱源引起的是：(C)

　　A.白細胞

　　C.病原微生物

　　不是以前的考題原題，但是是以前考試所涉及到的重點部分。

　　【真題】

　　外源性致熱原的特點，正確的是

　　A.分子量較小

　　B.其致熱原性可被蛋白酶類所破壞

　　C.能激活血液中的中性粒細胞和單核細胞

　　D.直接作用于體溫調節中樞

　　E.在體內最終由肝、腎滅活和排泄

　　答案：C

　　真題.能直接作用于體溫調節中樞的物質是

　　A.白細胞致熱源

　　B.細菌毒素

　　C.抗原抗體復合物

　　D.壞死物質

　　E.病毒

　　答案：A

　　48.[真題]直接作用于體溫調節中樞引起發熱的是

　　A.病原體產生的外源性致熱原

　　B.病原體產生的內源性致熱原

　　C.白細胞產生的內源性致熱原

　　D.白細胞產生的外源性致熱原

　　E.白細胞及病原體產生的代謝產物

　　答案：C

　　協和習題.那種物質直接作用于體溫調節中樞引起發熱

　　A.病原體產生的外源性致熱原

　　B.病原體產生的內源性致熱原

　　C.血液中白細胞產生的外源性致熱原

　　D.血液中白細胞產生的內源性致熱原

　　E.血液中白細胞及病原體的代謝產物

　　答案：D

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