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第五單元　白血病

第一節　急性白血病

　　急性白血病是造血干細胞克隆性惡性疾病。異常原始細胞在骨髓大量增殖，浸潤外周血及其他器官，抑制正常造血，臨床以貧血、出血、感染、浸潤為主要表現。

　　一、分型與診斷標準

　　FAB分型

　　MICM分型

　　FAB分型

　　急性非淋巴細胞性白血病

　　1.M1(急性粒細胞白血病未分化型)：未分化原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞90%以上，髓過氧化物酶(MPO)、蘇丹黑染色陽性細胞≥3%。

　　2.M2(急性粒細胞白血病部分分化型)：原粒占骨髓非紅系有核細胞20～89%，單核細胞<20%，其他粒細胞>10%。

　　3.M3(急性早幼粒細胞白血病)：骨髓以多顆粒的早幼粒細胞為主，占骨髓非紅系有核細胞的20%以上。

　　4.M4(急性粒-單核細胞白血病)：骨髓中原始細胞占骨髓非紅系有核細胞的20%以上，各階段粒細胞20～80%，各階段單核細胞>20%。

　　5.M5(急性單核細胞白血病)：骨髓中原單核、幼單核及單核細胞占骨髓非紅系有核細胞的80%以上。原單≥80%為M5a，原單<80%為M5b。

　　6.M6(急性紅白血病)：骨髓中幼紅細胞≥50%，原始細胞占非幼紅細胞≥20%。

　　7.M7(急性巨核細胞白血病)：骨髓中原始巨核細胞≥20%，血小板抗原陽性，血小板過氧化酶陽性。

　　8.M0(急性髓細胞白血病微分化型)：骨髓原始細胞>20%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化物酶(MPO)、蘇丹黑染色陽性細胞<3%，電鏡下MPO陽性。

　　急性淋巴細胞白血病:

　　1.L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主。

　　2.L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主。

　　3.L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，細胞內有明顯的空泡。

　　二、臨床表現

　　多急性起病，以貧血、出血、感染、髓外浸潤為主要表現。

　　1.感染：發熱常為早期表現。常見口腔、牙齦、咽頰、肛周和肺部感染，嚴重可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌。

　　2.出血：近一半人有不同程度的出血，以皮膚瘀點、瘀斑，口腔，鼻粘膜出血多見，中樞神經系統出血較少，但有致命危險。M3易合并DIC。

　　3.貧血：進行性發展。

　　4.髓外浸潤

　　①肝、脾、淋巴結腫大：淋巴結腫大一般無觸痛和粘連，ALL多見。肝脾腫大多為輕-中度。

　　②骨骼和關節：胸骨下端壓痛具有診斷價值。骨與關節疼痛多見于ALL。

　　③眼部：綠色瘤

　　④口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹，皮膚粒細胞肉瘤。

　　⑤中樞神經系統白血病：常為復發的根源，可見于疾病的各個時期，緩解期多見，ALL多見。可表現為頭痛，嘔吐，頸項強直，抽搐，昏迷等。

　　⑥睪丸白血病：多見于兒童及青年ALL，表現為一側或雙側睪丸無痛性腫大。是僅次于CNS-L的髓外復發根源。

　　三、實驗室檢查

　　1.血象

　　①白細胞：白細胞可增多、正常或低下。>100×109/L，高白細胞性白血病;<1.0×109/L，白細胞不增多性白血病。血涂片可見原始和/或幼稚細胞。

　　②紅細胞：正細胞正色素性貧血。

　　③血小板：減少。

　　2.骨髓象

　　①骨髓增生活躍至極度活躍;

　　②白血病性原始細胞增多，≥20%，“裂孔”現象。

　　③正常幼紅細胞和巨核細胞減少。

　　④少數呈低增生性白血病。

　　⑤Auer小體常見于急性粒細胞性白血病，不見于ALL。

　　3.細胞化學

　　4.免疫學檢查

　　髓細胞：CD13,CD33

　　B細胞：CD10,CD19

　　T細胞：CD3,CD7

　　5.染色體檢測

　　t(8;21)(q22;q21)—— M2

　　t(15;17)(q22;q21)——M3

　　16號染色體異常——M4Eo

　　t(8;14)(q24;q32)——急性B淋巴細胞性白血病

　　t(9;22)(34q;11q)——ALL、CML、AML

　　6.血液、體液生化改變

　　血尿酸升高

　　凝血機制異常：M3

　　腦脊液異常：CNS-L

　　四、診斷與鑒別診斷

　　結合臨床表現，體格檢查，血象，骨髓象，一般即可診斷。結合細胞化學，免疫學，染色體檢查及特殊檢查有助于進一步分型，指導治療，判斷預后。

　　鑒別診斷

　　1.骨髓增生異常綜合征(MDS)： RAEB有原始及幼稚細胞，全血細胞減少，染色體異常。但骨髓中原始細胞<20%。

　　2.類白血病反應：嚴重感染可出現類白血病反應，白細胞明顯增多，但可以找到感染灶，抗感染治療有效。一般無貧血和血小板減少。骨髓檢查無異常增多的原始細胞，堿性磷酸酶活力明顯增高。

　　3.傳染性單核細胞增多癥：可有發熱、貧血、肝脾淋巴結腫大，外周血出現異形淋巴細胞，形態與原始細胞不同，血清嗜異性凝集試驗陽性。病程短，可自愈。

　　4.再生障礙性貧血：可有貧血、出血、感染伴全血細胞減少，但無肝脾淋巴結腫大，骨髓原始細胞不增多。

　　五、治療

　　(一)支持治療

　　1.防治感染 G-CSF抗生素。

　　2.糾正貧血 Hb<60g/L可考慮輸壓積紅或全血。

　　3.控制出血 PLT<10～20×109/L，伴出血癥狀時，輸血小板懸液。

　　4.防治尿酸性腎病。

　　(二)化學治療

　　分兩個階段

　　1.誘導緩解：迅速殺滅體內白血病細胞，達完全緩解。

　　完全緩解(CR)：白血病癥狀、體征消失，外周血細胞計數正常，骨髓象原粒+早幼粒(原單+幼單或原淋+幼淋)≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。

　　2.緩解后治療：

　　CR后立即進行包括鞏固、強化、維持在內的緩解后治療。

　　方案

　　AML：

　　DA、IA、MA、AA、HA

　　M3：反式維A酸(ATRA)聯合砷劑。

　　ALL：

　　VP、VLDP、DVCP、COP

　　(三)CNS-L治療

　　鞘內注射MTX(甲氨蝶呤)，或Ara-c(阿糖胞苷)。

　　(四)睪丸白血病

　　放射治療。

　　(五)骨髓移植

　　適用于50歲以下有HLA配型相合的病人。

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