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第七章 結核病

　　肺結核最常見，多為人型結核菌。

　　結核菌素試驗：結核感染后4～8周可呈陽性。

　　(一)試驗方法：皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD),48～72小時觀測結果，硬結平均直徑不足5mm為陰性，≥5mm為陽性(+);10～19mm為中度陽性(++)，≥20mm為強陽性，局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性反應(++++)

　　(二)臨床意義1.陽性反應①曾種過卡介苗;②3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內有新的結核病灶;④小兒結核菌素試驗強陽性者，示體內有活動性結核病;⑤在兩年以內由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。2.陰性反應①未感染過結核;②初次感染4～8周內;③假陰性反應;④技術誤差或所用結核菌素已失效。

　　原發型肺結核：是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染。

　　一、病理：基本病變為滲出、增殖與壞死。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節及郎格漢斯細胞。壞死的特征性改變為干酪樣改變。

　　二、臨床表現：癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。咳嗽、輕度呼吸困難。眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑，壓迫癥狀。體征：周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。四、治療：(一)無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核①殺死病灶中結核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。(二)活動性原發型肺結核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺應用2～3個月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個月。

　　結核性腦膜炎：是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內嬰幼兒。

　　一、病理：結核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。對顱神經障礙(結面)。

　　二、臨床表現：(一)早期(前驅期)：性格改變和結核中毒癥狀。(二)中期(腦膜刺激期)：顱內壓增高，顱神經障礙。(三)晚期(昏迷期)：昏迷、驚厥頻繁發作。

　　三、診斷：(四)病史：結核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。(五)臨床表現：性格改變，結核中毒癥狀，顱壓高表現。(六)腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結核菌。白細胞50～500×106/L，分類淋巴細胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。四、鑒別診斷：(一)化膿性腦膜炎：急，重點鑒別點是腦脊液檢查，硬膜下積液。(二)隱球菌腦膜炎：鴿子糞便傳播，更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。(三)病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。五、治療：控制炎癥：1.強化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應用3～4個月。2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇。總療程>12個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇9～12個月。

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