第七節 垂體瘤

　　垂體腫瘤相當常見，約占顱內腫瘤的15%。腺垂體的每一種分泌細胞與其特定的原始干細胞均可發生腫瘤性病變。從增生、腺瘤到腺癌，可以是一種細胞演變而成，亦可以是幾種細胞演變而來，一種細胞分泌一種激素或幾種激素，或幾種細胞產生幾種激素。

　　在手術切除的垂體瘤中以分泌生長激素、催乳素和阿片-黑素-促皮質素原(POMC)腺瘤占絕大多數，催乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲狀腺激素瘤僅占不到5%。所謂無功能垂體瘤不分泌具有生物學活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的α亞單位，血中有過多α亞單位可作為腫瘤的標志物。

　　垂體腺瘤的分類根據：

　　①激素分泌細胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/α亞單位，可為單一激素性或多激素性;

　　②腫瘤大小，可分為微腺瘤(直徑<10mm)、大腺瘤(直徑>10mm)，大腺瘤可向鞍外伸展，破壞蝶鞍和向鞍上浸潤;

　　③有無侵襲周圍組織;

　　④免疫組化和電鏡特征。無功能垂體瘤和促性腺激素瘤均為大腺瘤。垂體瘤手術切除標本用免疫細胞化學染色法檢測發現，發生率依次為PRL瘤、無功能瘤、GH瘤、GHPRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤，絕大多數為微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大癥為大腺瘤。轉移瘤來自乳腺癌、肺癌和胃腸道惡性腫瘤。

　　下丘腦位于垂體上方，有垂體柄將下丘腦正中隆起與垂體相連。

　　下丘腦可分泌多種釋放激素(因子)和抑制激素(因子)，影響垂體的功能，在垂體腫瘤發生上起輔助作用，促進瘤細胞增殖和分化;但大多數垂體瘤主要是單克隆生長，未見腺瘤有細胞增生，腺瘤切除后癥狀可完全消失，完全切除后無激素分泌動態異常;復發與未切除或余瘤有關。

　　垂體瘤發病機制涉及的因素有：

　　①遺傳：如多內分泌腺瘤病-1(MEN1)、Prop-1過多、轉錄因子缺陷;

　　②下丘腦病變：如GHRH或CRH過多、多巴胺缺乏、受體活化可能;

　　③垂體信號轉導突變：如生長因子和細胞因子作用異常;

　　④癌基因活化或細胞周期調節破壞;

　　⑤抑癌基因喪失，癌基因gsp、Ras突變、PTTG-1;

　　⑥環境因素：放射線作用，雌激素應用;

　　⑦靶腺(甲狀腺、性腺、腎上腺)功能衰竭。

　　【臨床表現】

　　垂體瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有兩種表現：一為占位病變的擴張作用;二是激素的異常分泌，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現為繼發性性腺、腎上腺皮質、甲狀腺功能減退癥和生長激素缺乏。

　　垂體瘤的占位性病變可影響局部和鄰近組織，垂體腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而有頭痛;若向前上方發展可壓迫視神經交叉出現視力減退，視野缺損，主要為顳側偏盲或雙顳側上方偏盲;向上方發展可以影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進或減退、體溫調節障礙、自主神經功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變;向側方發展則可影響海綿竇，壓迫第3、4、6腦神經而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復視，還可影響第5對腦神經的眼支和上頜支而有神經麻痹、感覺異常等。在腫瘤發展的基礎上可發生垂體瘤內出血，稱為垂體卒中，引起嚴重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內壓增高。

　　【診斷】

　　詳細病史詢問和仔細的體格檢查，包括神經系統、眼底、視力、視野檢查，對于垂體瘤的診斷提供重要依據。除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結構，一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏度，已被一些先進技術所取代。

　　垂體腫瘤的診斷主要采用影像技術如CT、MRI，無創傷性，費用低。MRI不僅可發現直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結構，對于臨床判斷某些病變有肯定價值。各種垂體激素(GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH)及其動態功能試驗對診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效的判斷。最終診斷決定于病理檢查，包括免疫細胞化學檢測。

　　【治療】

　　垂體瘤的治療目標：

　　①減輕或消除腫瘤占位病變的影響;

　　②糾正腫瘤分泌過多激素;

　　③盡可能保留垂體功能。

　　應從腫瘤的解剖、病理生理和患者的全身情況來研究具體治療措施。

　　(一)手術治療

　　除催乳素瘤一般首先采用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，尤其壓迫中樞神經系統和視神經束，藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術治療。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考慮開顱經額途徑切除腫瘤，鞍內腫瘤一般均采取經蝶顯微外科手術切除微腺瘤，手術治愈率為70%～80%，復發率5%～15%，術后并發癥如暫時性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫、膿腫，感染發生率較低，死亡率很低(<1%)。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發展的腫瘤，手術治愈率降低，術后并發癥增加，較多發生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對增加，可達10%。

　　(二)放射治療

　　垂體腫瘤采用常規放射治療，外照射如高能離子照射、直線加速器治療，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對于需要迅速解除對鄰近組織結構的壓迫方面并不滿意。

　　放療后隨著時間的遷延，腺垂體的功能減退在所難免(50%～70%)，依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏。放療常作為手術治療的輔助，伽瑪刀治療垂體瘤的療效待定。副作用有腺垂體功能減退癥(需要長期隨訪并予激素替代治療)、視神經炎和視力減退以及腦萎縮、認知減退。

　　(三)藥物治療

　　隨著藥物治療的長期深入研究，現已知道催乳素瘤首先考慮溴隱亭(bromocriptine)，可使血中催乳素水平降至正常，腫瘤縮小，療效優于手術，但停藥后可以再現高催乳素血癥和腫瘤增大，故需長期服用。

　　多巴胺D↓2受體激動劑培高利特(pergolide)和卡麥角林(cabergoline)也有效。溴隱亭應用迄今未發現胎兒畸形，故對妊娠影響較小，但為安全考慮，妊娠期仍宜停止應用。

　　生長激素分泌瘤可應用奧曲肽，可使半數患者的血漿GH和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)恢復正常。奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小腫瘤。伴有腺垂體功能減退者可用靶腺激素替代治療。

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