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第一單元 女性生殖系統解剖

　　骨盆的類型

　　1.女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骨盆淺。較常見。

　　3.類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口橫徑均較短，前后徑長。坐骨切跡較寬，兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，故較其它型骨盆深。較少見。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產。

　　臨床上所見多是混合型骨盆。骨盆是胎兒娩出時必經通道，其大小、形狀對分娩有直接影響。

　　骨盆平面和徑線(4)

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機制關系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側骶髂關節至右側髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結節間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節前端內側緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

　　骨盆與分娩相關的解剖特點(1)

　　以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線(所謂分界線即髂恥線)為界，將骨盆分為兩部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆與產道無直接關系，但假骨盆某些徑線的長短關系到真骨盆的大小。因此，測量假骨盆的某些徑線可作為了解真骨盆的參考。真骨盆位于骨盆分界線之下，是胎兒娩出通道，故又稱骨產道。真骨盆有上、下兩口，即骨盆入口與骨盆出口。兩口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨與尾骨，兩側為坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。前壁為恥骨聯合。骨盆腔呈前淺后深形態。坐骨棘位于真骨盆中部，可經肛診或陰道診觸到。骶骨的前面凹陷形成骶窩，第1骶椎向前凸出形成骶岬，為骨盆內測量的重要據點。恥骨兩降支前部相連構成恥骨弓。通常女性骨盆交男性骨盆寬而淺，有利于胎兒娩出。而且妊娠期受激素影響，韌帶較松弛，各關節活動性亦稍有增加，有利于分娩時胎兒通過。

　　骨盆底和會陰(2)

　　1.骨盆底

　　骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口，承托盆腔臟器。骨盆底的前方為恥骨聯合下緣，后方為尾骨尖，兩側為恥骨降支、坐骨升支及骨結節。兩側坐骨結節前緣的連線將骨盆底分為前部：稱尿生殖三角，有尿道和陰道通過;后部：稱肛門三角，有肛管通過。骨盆底由外向內分為3層。

　　(1)外層

　　即淺層筋膜與肌肉。在外生殖器、會陰皮膚及皮下組織的下面，有一層會陰淺筋膜，其深面由3對肌肉及一括約肌組成淺肌肉層。淺層肌包括以下幾對：①球海綿體肌;②坐骨海綿體肌;③會陰淺橫肌;④肛門外括約肌。

　　(2)中層

　　即泌尿生殖膈。由上、下兩層堅韌的筋膜及一層薄肌肉組成，覆蓋于由恥骨弓與兩坐骨結節所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦稱三角韌帶。其上有尿道與陰道穿過。在兩層筋膜間有一對由兩側坐骨結節至中心腱的會陰深橫肌及位于尿道周圍的尿道括約肌。

　　(3)內層

　　即盆膈。為骨盆底最里面最堅韌的一層，由肛提肌及其筋膜所組成，亦為尿道、陰道及直腸貫通。肛提肌由一對三角形肌肉板組成，兩側肌肉互相對稱，合成漏斗形。每側肛提肌由3部分組成：①恥尾肌;②髂骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加強盆底托力的作用。其中一部分肌纖維在陰道及直腸周圍密切交織，故有加強肛門與陰道括約肌作用。

　　2.會陰

　　指陰道口與肛門之間的軟組織、包括皮膚、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。

　　會陰體厚3～4cm，由外向內逐漸變窄呈楔狀，表面為皮膚及皮下脂肪，內層為會陰中心腱。中心腱聯合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。

　　會陰的伸展性很大，妊娠后組織變松軟，有利于分娩，但也可對胎先露娩出形成阻礙，若產力強，往往發生裂傷，故會陰保護或適時切開為助產的必要步驟之一。

　　外陰的范圍和組成(3)

　　女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，包括兩股內側從恥骨聯合到會陰之間的組織。

　　1.陰阜：即恥骨聯合前方的皮膚隆起，皮下富有脂肪。青春期該部皮膚開始生長陰毛，分布呈尖端向下的三角形。

　　2.大陰唇：鄰近兩股內側的一對縱長隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。兩側大陰唇前端為子宮圓韌帶終點，后端在會陰體前相融合，分別形成陰唇的前、后連合。大陰唇皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經，受傷后易出血形成血腫。未婚婦女的兩側大陰唇自然合攏;經產后向兩側分開;絕經后呈萎縮狀，陰毛稀少。

　　3.小陰唇：為位于大陰唇內側的一對薄皺襞。富含神經末梢，故非常敏感。

　　4.陰蒂：位于兩側小陰唇頂端的聯合處，為與男性陰莖相似的海綿體組織，具有勃起性。它分三部分，前端為陰蒂頭，富含神經末梢，極敏感;中為陰蒂體;后為兩個陰蒂腳，附著于兩側恥骨支。

　　5.陰道前庭：為兩側小陰唇之間的菱形區。其前為陰蒂，后為陰唇系帶。在此區域內，由前往后依次為尿道外口，陰道口，舟狀窩。其內各部如下：

　　(1)前庭球：又稱球海綿體，位于前庭兩側，由具有勃起性的靜脈叢組成。

　　(2)前庭大腺：又稱巴多林腺，位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細長，向內側開口于前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內。正常情況下不能觸及此腺。若因腺管口閉塞，可形成囊腫或膿腫。

　　(3)尿道口：位于陰蒂頭后下方的前庭前部，略成圓形。其后壁上有一對并列腺體稱為尿道旁腺，此腺常有細菌潛伏。

　　(4)陰道口及處女膜：陰道口位于尿道口后方的前庭后部。其周緣覆有一層較薄的粘膜，稱為處女膜。膜多在中央有一孔，孔的形狀、大小及膜的厚薄因人而異。處女膜可因性交或劇烈運動而破裂，產后僅留有處女膜痕。

　　陰道(1)

　　陰道系性交器官，也是月經血排出及胎兒娩出的通道。其位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁與膀胱和尿道相鄰;后壁與直腸貼近，上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。環繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此處穿刺或引流。陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構成，有很多橫紋皺襞，故有較大伸展性。陰道粘膜由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體，受性激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

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