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第十單元 氣胸

　　【定義】

　　氣胸(pneumothorax)是空氣異常進入胸膜腔，導致胸膜腔內壓力增高，肺組織受到壓迫，吸氣受限的病癥。通常氣胸分為三大類：自發性氣胸、創傷性氣胸和人工氣胸。自發性氣胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺組織和臟胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困難起病，氣胸發生后胸膜腔內壓力增高，可導致不同程度的肺、心功能障礙。而由外傷、手術、正壓通氣及針刺治療引起的氣胸稱創傷性氣胸(外傷性氣胸)。為診治胸內疾病，人為將氣體注入胸膜腔，稱人工氣胸。按氣胸與外界空氣的關系，氣胸可分為三型：

　　①閉合性(單純性)氣胸：由于肺萎縮或漿液生滲出物使胸膜裂口封閉，不再有空氣漏人胸膜腔，閉合性氣胸的胸膜腔壓力高于大氣壓，經抽氣后胸膜腔壓力可降至負壓。

　　②交通性(開放性)氣胸：胸膜裂口因粘連或受周圍纖維組織固定而持續開放，氣體隨呼吸自由進出胸膜腔，胸膜腔內壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變。

　　③張力性(高壓性)氣胸：胸膜裂口形成單向活瓣，吸氣時裂口張開，空氣進入胸膜腔;呼氣時裂口關閉，氣體不能排出，導致胸膜腔積氣增加，使胸膜腔內壓迅速升高呈正壓，抽氣至負壓后不久又變為正壓。這一類型的氣胸如果不及時處理減壓，可導致猝死。

　　【病因】

　　1.原發性氣胸(又稱特發性氣胸)：無明確的基礎肺疾病，常規X線檢查肺部也無明病變，是由于胸膜下非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天性發育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多見于瘦高體形的男性青壯年。

　　2.繼發性氣胸：是在各種肺部病變的基礎上形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，主要見于：

　　①氣道疾病：COPD、支氣管哮喘、先天性肺囊腫、囊性纖維化等。

　　②間質性肺疾病：特發性肺間質纖維化(IPF)、繼發性肺間質纖維化、嗜酸性細胞肉芽腫、組織細胞增多癥、結節病、結締組織疾病、職業性肺疾病、放射性肺疾病等。

　　③肺部細菌或寄生蟲感染。

　　④肺腫瘤。

　　⑤其他：Manfan綜合征、肺栓塞等、月經性氣胸、妊娠合并氣胸、新生兒自發氣胸等為特殊類型的氣胸。

　　【診斷】

　　1.病史：有引起氣胸的肺病基礎。

　　2.臨床表現

　　(1)起病大多急驟，但也有發病緩慢，甚至無自覺癥狀，部分病人發病前可有劇烈咳嗽、持重物、屏氣或劇烈運動等誘因。

　　(2)典型癥狀為突然發生胸痛，吸氣加劇，繼而有胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。癥狀輕重取決于起病急緩、肺萎縮程度、肺原發疾病及原有的心、肺功能狀況等。

　　(3)體征：呼吸增快、發紺，多見于張力性氣胸。局限性少量氣胸者可無明顯體征，氣體量多時患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。大量氣胸時氣管，心臟向健側移位。右側氣胸時，肝濁音界下降，左側氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高音調金屬音(Ham-man征)。

　　3.實驗室檢查

　　(1)X線檢查：胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內積氣體的分界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區。縱隔、心臟向健側移位，有時可出現少量胸膜腔積液。

　　(2)胸腔內壓力測定：有助于氣胸分型和治療。

　　(3)血氣分析及肺功能檢查：由于肺組織萎縮后肺泡通氣量降低，導致部分肺通氣/血流灌注比值下降，因而可發生低氧血癥，肺泡一動脈血氧分壓差增大，但一般無二氧化碳潴留。繼發性自發性氣胸者血氣分析的改變與其基礎疾病有關。

　　(4)胸腔內氣體分析：結合動脈血氣分析有助于判斷自發性氣胸的類型，如閉合性氣胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性氣胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，

　　PpC02~PaCOz;張力性氣胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。

　　(5)心電圖：左側氣胸可出現電軸右偏，左室導聯低電壓。

　　(6)胸腔鏡檢查：可明確胸膜裂口的部位及基礎病變，同時可進行治療。

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