診斷鑒別

　　典型癥狀

　　冠心病的診斷主要靠臨床表現(病人癥狀)。當一個具有冠心病發病基礎(年齡較大，多重危險因素)的患者出現具有下列特征的胸痛時，要高度懷疑冠心病。

　　(1)疼痛部位：胸骨后;

　　(2)放射：向下頜、左上肢、左肩;

　　(3)性質：壓榨性，燒灼樣;

　　(4)持續時間：1-5分，不超過15分;

　　(5)誘因：勞累、寒冷或飽餐;

　　(6)緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。

　　如表1所示，當一位60歲的男性患者出現典型的心絞痛癥狀時，他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發生非心絞痛樣胸痛，她實際被確診為冠心病的概率不到1%。

　　表1：心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價值(可能性，%)

　　輔助檢查

　　一、普通心電圖

　　大部分冠心病病人，沒有癥狀發作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢?——當出現心絞痛癥狀時，發生暫時的T波倒置，或ST段壓低(下移);當癥狀消失后(經過休息或含化硝酸甘油片)，心電圖恢復正常。當然，少數情況下發生較嚴重的缺血(如時間超過十五分鐘)，心電圖異常可以持續較長時間(數天)。

　　相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常(多數為T波倒置，或伴ST段壓低)，多數不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發現什么器質性的心臟疾病。

　　一些基層醫院，把體檢發現的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運動試驗(心電圖運動試驗)

　　它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然，運動試驗有一定風險，有嚴格的適應證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫學)

　　它診斷冠心病(心絞痛)的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。四、冠狀動脈CTA

　　它診斷冠心病的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發現的早期動脈硬化癥。五、動態心電圖(Holter)

　　(1) 記錄各種心律失常;

　　(2)十二導聯 HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血;比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質;

　　(3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)。

　　六、超聲心動圖是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。

　　(1)確診或排除多種器質性心臟病(先心病，風心病，心肌病);

　　(2)冠心病心絞痛：絕大多數病人超聲心動圖是正常的;

　　(3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

　　疾病鑒別

　　心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。[3]

　　急救措施

　　休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫院去就醫，因為初次發生心絞痛，有發生心肌梗塞的危險性。

　　疾病本質

　　患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

　　正常動脈血管壁一船分三層：內膜、中層和外膜。內膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻;中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫學上統稱為動膝硬化。

　　動脈硬化根據其原因、后果和病理形態的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質和復合糖類在動脈內膜中沉淀下來，繼而引起內膜纖維組織增生，內膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養不足而發生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質;再以后動脈的中層也有脂質沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內膜下逐漸發生纖維組織增生，還有鈣質沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

　　疾病治療

　　藥物治療

　　硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。

　　他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進展。

　　抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。

　　β- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。

　　鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。

　　手術治療

　　(冠狀動脈搭橋術<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術>)

　　冠狀動脈搭橋術是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。

　　這一手術屬心臟外科手術，創傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術的嚴重冠心病患者(左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變)。

　　介入治療

　　(經皮冠狀動脈介入治療(PCI)：支架術)

　　介入治療不是外科手術而一種心臟導管技術，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄的目的。

　　介入治療的創傷小，效果確切，風險小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應用進一步改善了支架術的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術相媲美。

　　其他治療

　　運動鍛煉療法 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環的發展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

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