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第十一章 休克

　　昏迷程度的評估

　　格拉斯哥昏迷程度指數(Glasgow coma scale ,CCS)是根據患者眼睛、語言以及運動對刺激的不同反應給予評分，從而對患者的意識狀態進行判斷。

　　三個部分的分數相加昏迷指數總分滿分為15分，最低為3分。一般認為7分以下可判斷為昏迷，分數越低昏迷越深。頭部外傷病患的昏迷指數，13~15分病情為輕度，9~12分為中度，8分或更低是嚴重頭部外傷。

　　休克是機體有效循環血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質，產生炎癥介質是休克的特征，因此恢復對組織細胞的供氧、促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細胞功能是治療休克的關鍵環節。現代的觀點將休克視為一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)發展的連續過程。因此，應根據休克不同階段的病理生理特點采取相應的防治措施。

　　休克的分類 休克的分類方法很多，休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。按照血流動力學改變特點分為：

　　⑴低血容量性休克：其基本機制為循環血容量的丟失，如失血性休克。

　　⑵心源性休克：其基本機制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。

　　⑶分布性休克：其基本機制為血管收縮、舒張調節功能異常，血容量重新分布導致相對性循環血容量不足，體循環阻力降低、正常或增高。感染中毒性休克、神經性休克、過敏性休克均屬于此類。

　　⑷梗阻性休克：其基本機制為血流受到機械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。

　　休克指數常用脈率/收縮壓(mmHg),幫助判斷休克的有無及輕重。指數為0.5多提示無休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴重休克。

　　休克的臨床表現和程度

　　中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關系。CVP的正常值為0.49~0.98kPa(10cmH2O)。當CVP<0.49kPa時，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全、靜脈血壓床過度收縮或肺循環阻力增高;若CVP超過1.96kPa(20cmH2O)時，則表示存在充血性心力衰竭。

　　多器官功能障礙綜合征不包含慢性疾病終末期發生的多個器官功能障礙或衰竭。

　　出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷

　　成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗出現陽性，每日出血量50~100ml可出現黑糞。胃內儲積血量在250~300ml可引起全身癥狀。出血量超過400`500ml,可出現全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。血壓和心率是關鍵指標。

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