胃食管反流病

　　1.發(fā)病機(jī)制

　　(1)抗反流防御機(jī)制：包括三部分。

　　1)抗反流屏障：組成由“三食兩膈”：食管下括約肌(LES)、食管與胃底間的銳角(His角)、食管交接部解剖結(jié)構(gòu)、膈肌腳、膈食管韌帶共同構(gòu)成。11

　　LES靜息壓(LESP)是反流防御機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，正常值為10～30mmHg.

　　2)食管酸廓清作用：食管裂孔疝形成可降低食管對(duì)酸的清除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而削弱了抗返流屏障。

　　3)食管黏膜屏障：吸煙，飲酒等。

　　(2)反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用：胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜損害的最主要成分。

　　2.臨床表現(xiàn)：

　　(1)反流和燒心癥狀：是胃食管反流病最常見(jiàn)癥狀;(2)胸骨后疼痛：發(fā)生在胸骨后或劍突下;(3)噯氣、吞咽困難等;(4)食管外癥狀：慢性咳嗽、聲嘶、哮喘等。

　　3.主要診斷：

　　(1)最準(zhǔn)確的方法——內(nèi)鏡檢查;

　　(2)最重要診斷方法——食管pH監(jiān)測(cè);

　　(3)排除食管癌等其他食管疾病——食管X線(xiàn)檢查;

　　(4)食管測(cè)壓——可評(píng)價(jià)胃食管反流發(fā)生的病生理基礎(chǔ)。

　　4.治療

　　H2受體拮抗劑——西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁——輕、中癥患者;

　　質(zhì)子泵抑制劑——奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑——目前療效最好的抑酸劑——重癥患者;

　　促胃腸動(dòng)力藥——多潘立酮、莫沙必利、依托必利——輕癥患者，或作為抑酸藥合用的輔助治療;

　　抗酸藥——鋁碳酸鎂、氫氧化鋁——臨時(shí)緩解癥狀;

　　維持治療——質(zhì)子泵抑制劑;2018新增——應(yīng)采用PPI長(zhǎng)程維持治療，定期隨訪(fǎng)。發(fā)生重度不典型增生或早期癌變者應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡或手術(shù)切除。

　　手術(shù)治療——抗反流內(nèi)鏡或手術(shù)(如胃底折疊術(shù))——需長(zhǎng)期大劑量PPI維持治療的患者、確證是反流引起嚴(yán)重呼吸道疾病的患者。

　　本知識(shí)點(diǎn)的臨床表現(xiàn)比較典型，基本上考核臨床表現(xiàn)均為送分題，診斷相對(duì)比較容易，需要花費(fèi)一些時(shí)間進(jìn)行治療藥物的記憶，考生在復(fù)習(xí)過(guò)程中以本知識(shí)點(diǎn)為核心慢慢拓展即可。

　　【易錯(cuò)易混點(diǎn)】

　　H2受體拮抗劑——西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁——輕、中癥患者;

　　質(zhì)子泵抑制劑——奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑——目前療效最好的抑酸劑——重癥患者;

　　促胃腸動(dòng)力藥——多潘立酮、莫沙必利、依托必利——輕癥患者，或作為抑酸藥合用的輔助治療;

　　抗酸藥——鋁碳酸鎂、氫氧化鋁——臨時(shí)緩解癥狀。

　　【練習(xí)題】

　　一、A1型選擇題

　　1.引起胃食管反流病的主要原因是

　　A.一過(guò)性食管下括約肌(LES)松弛

　　B.食管酸清除障礙

　　C.胃排空延遲

　　D.食管黏膜防御作用降低

　　E.食管裂孔疝

　　2.胃食管反流病的典型癥狀是

　　A.反酸、燒心

　　B.胸骨后痛

　　C.吞咽困難

　　D.上腹痛

　　E.上消化道出血

　　二、A2型選擇題

　　1.男，48歲。反酸、燒心5個(gè)月。胃鏡檢查：反流性食管炎伴潰瘍形成。最佳的治療藥物是

　　A.硫糖鋁

　　B.枸櫞酸鉍鉀

　　C.奧美拉唑

　　D.鋁碳酸鎂

　　E.雷尼替丁

　　三、B型選擇題

　　A.食管酸滴注試驗(yàn)

　　B.食管壓力測(cè)定

　　C.胸部X線(xiàn)片

　　D.胃鏡及活檢

　　E.食管PH監(jiān)測(cè)

　　1.診斷胃食管酸反流最適用的輔助檢查是

　　2.診斷反流性食管炎最可靠的輔助檢查是

　　【答案及解析】

　　一、A1型選擇題

　　1.A

　　【答案解析】正常情況當(dāng)吞咽時(shí)，LES即松弛，食物得以進(jìn)入胃內(nèi)。一過(guò)性L(fǎng)ES松弛與吞咽時(shí)引起的LES松弛不同，它無(wú)先行的吞咽動(dòng)作和食管蠕動(dòng)的刺激，松弛時(shí)間更長(zhǎng)，LES壓的下降速率更快，LES的最低壓力更低。正常人的一過(guò)性L(fǎng)ES松弛很少，而胃食管反流病患者LES一過(guò)性松弛頻繁。目前認(rèn)為一過(guò)性L(fǎng)ES松弛是引起胃食管反流的主要原因。

　　2.A

　　【答案解析】胃食管反流病的臨床表現(xiàn)包括：

　　①燒心和反酸;

　　②吞咽疼痛和吞咽困難;

　　③其他：咽喉炎、非季節(jié)性哮喘、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。

　　二、A2型選擇題

　　1.C

　　【解析】反流性食管炎主要表現(xiàn)為酸反流增多。常用藥物是促胃動(dòng)力藥、抑酸藥等。

　　三、B型選擇題

　　1.E

　　2.D

　　【解析】食管pH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流病的重要檢查方法;內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。

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