1.急性胃炎的臨床表現

　　常見癥狀：上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，解痙藥物可緩解。

　　(1)藥物和應激導致的胃炎又稱為急性胃黏膜病變，腹部癥狀輕微(如上腹不適或隱痛)或無癥狀，或癥狀被原發病掩蓋。內鏡下：急性糜爛出血。嚴重者發生急性潰瘍并大量出血，主要表現為嘔血或黑便，出血量大時可引起低血壓、休克、貧血。

　　(2)急性感染或食物中毒常同時合并腸炎，稱急性胃腸炎。多表現為上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振伴腹瀉(部分患者可無腹瀉)，可出現脫水，甚至低血壓。

　　(3)腐蝕性胃炎上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰、高熱。

　　2.慢性萎縮性胃炎B/A型胃炎的鑒別

　　

　　3.慢性胃炎的治療

　　(一)治療

　　1.根除幽門螺桿菌，適用于下列HP感染的慢性胃炎(B型)患者：

　　(1)有明顯異常的慢性胃炎(胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生)。

　　(2)有胃癌家族史。

　　(3)伴糜爛性十二指腸炎。

　　(4)消化不良癥狀經常規治療療效差者。

　　我國推薦的標準方案——以PPI、膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的四聯療法。但目前由于幽門螺桿菌耐藥問題，建議采用PPI、鉍劑聯合兩種抗生素的四聯療法。對耐藥率高的抗生素可換用其他抗菌藥物。

　　根除幽門螺桿菌的常用四聯治療方案(我國推薦的標準方案)

　　質子泵抑制劑加膠體鉍 抗菌藥物(選擇兩種)

　　PPI(如奧美拉唑40mg/d) 克拉霉素1000mg/d

　　枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)480mg/d 阿莫西林2000mg/d

　　甲硝唑800mg/d

　　上述劑量分2次服，療程7天、10天或2周(長療程優于短療程)。

　　2.對癥治療

　　(1)上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時抗酸或抑酸制劑。

　　(2)上腹脹滿、胃排空差或有反流時促動力劑，如多潘立酮等。

　　(3)缺鐵性貧血者補充鐵劑。惡性貧血者(A型)終生維生素B12注射。

　　3.胃黏膜保護藥

　　4.一般治療：戒除煙酒、避免服用對胃有刺激性的食物及藥物。

　　(二)胃鏡及活組織檢查最可靠的診斷方法。

　　(1)慢性淺表性胃炎：可見紅斑(點、片狀或條狀)、黏膜粗糙不平、出血點/斑。

　　(2)慢性萎縮性胃炎：可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變小。

　　兩種胃炎皆可伴有糜爛。

　　4.消化性潰瘍的病因和發病機制

　　1.胃酸和胃蛋白酶分泌異常

　　(1)迷走神經張力和興奮性亢奮;

　　(2)壁細胞和主細胞數量增多，同時對促胃液素、組胺、迷走神經刺激的敏感性增強;

　　(3)胃黏膜內生長抑素和前列腺素量活性下降，導致胃黏膜保護功能降低。

　　2.幽門螺桿菌(HP)感染

　　幽門螺桿菌(HP)感染與消化性潰瘍的發生密切相關。十二指腸潰瘍患者90%以上HP陽性，胃潰瘍患者80～90%HP陽性。另外，HP陽性者1/6發展為潰瘍。

　　3.胃黏膜的保護功能降低：長期服用非甾體抗炎藥(NSAIDs)如阿司匹林，及長期飲酒，破壞胃黏膜保護屏障。

　　4.其他：吸煙、遺傳、應激、胃十二指腸運動異常等。

　　5.消化性潰瘍的臨床表現

　　主要癥狀：上腹痛，典型的消化性潰瘍腹痛有如下特點：

　　1.慢性病史可達數年至數十年。

　　2.周期性發作與自發緩解相交替。常有季節性，多在秋冬或冬春之交發病，可因精神情緒不良或過勞而誘發。

　　3.節律性發作時上腹痛呈節律性。

　　(1)DU表現為疼痛在兩餐之間發生(饑餓痛)，持續至下餐進食后緩解，部分患者(DU較多見)疼痛還會在午夜發生(夜間痛)。

　　(2)GU表現為餐后約1小時發生，經1～2小時后逐漸緩解，至下餐進食后再重復上述節律。上腹痛常可在服用抗酸藥后緩解。

　　4.疼痛部位多位于上腹部或偏右，潰瘍活動時上腹部可有局限性壓痛，緩解期無明顯體征。

　　5.不典型患者的表現少部分患者無上述典型疼痛，而僅為無規律性的上腹隱痛或不適，部分患者可癥狀輕或無癥狀，而以出血、穿孔等并發癥為首發癥狀。

　　具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

　　6.消化性潰瘍的輔助檢查

　　1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查——確診首選。

　　內鏡下：潰瘍邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，愈合期可見再生上皮及皺襞向潰瘍集中，分為三個病期：活動期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)。

　　2.X線鋇餐檢查，適用于：胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。

　　潰瘍的X線征象有兩種：

　　(1)直接征象——龕影，有確診價值。

　　(2)間接征象——局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側痙攣性切跡，僅提示可能有潰瘍。

　　3.HP檢測

　　

　　注意假陰性的可能——若患者近期應用了殺滅HP的藥物如：抗生素、PPI、鉍劑等，會使除血清學之外的其他檢查呈假陰性結果。

　　4.胃液分析和血清促胃液素測定——僅在疑有胃泌素瘤時做鑒別診斷之用。

　　7.消化性潰瘍的并發癥

　　1.出血消化性潰瘍最常見的并發癥，也是上消化道大出血最常見的病因。由于潰瘍侵蝕血管引起。

　　2.穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發穿孔，分為急性、亞急性和慢性3種，以急性常見。

　　3.幽門梗阻主要是由DU或幽門管潰瘍引起。

　　4.癌變少數(1%以下)GU可發生癌變，癌變發生于潰瘍邊緣，一般見于有長期慢性GU病史、年齡45歲以上、潰瘍頑固不愈的患者。

　　1.肝性腦病分期

　　

　　2.肝性腦病的輔助檢查

　　1.血氨：慢性肝性腦病——血氨升高，急性——可正常。

　　2.腦電圖：不僅有診斷價值，而且有一定的預后意義。

　　3.簡單心理智能測驗：方法簡單、無須特殊器材——篩選檢查。

　　4.影像學檢查：頭部CT或MRI——急性：腦水腫;慢性：腦萎縮。

　　5.臨界視覺閃爍頻率：早期肝性腦病者星形膠質細胞輕度腫脹，可改變膠質神經元的信號傳導。同時，視網膜膠質細胞也有類似變化，故視網膜膠質細胞病變可作為肝性腦病時大腦膠質星形細胞病變的標志。

　　6.誘發電位：分為視覺誘發電位(VEP)、聽覺誘發電位(AEP)和軀體誘發電位(SEP)。

　　3.肝性腦病的治療

　　1.一般治療

　　(1)飲食(重要考點!)：限制蛋白質攝入，但必須保證熱能供給。Ⅰ～Ⅱ期——限制蛋白質在20g/d之內，Ⅲ～Ⅳ期——禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。病情好轉，逐步增加蛋白質的攝入量(每3～5天增加10g)。蛋白致腦病的作用順序是：肉類>牛乳蛋白>植物蛋白，故糾正肝性腦病患者的負氮平衡以植物蛋白為最好。

　　(2)鎮靜劑：若出現躁狂等精神癥狀時，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。注意!禁用巴比妥類、苯二氮?類鎮靜劑(能誘發或加重肝性腦病)。

　　(3)避免誘因的發生：糾正水電解質和酸堿平衡紊亂——利尿劑的劑量不宜過大，避免導致低鉀性堿中毒;止血和清除腸道積血;防止便秘，防止低血糖發生;預防及控制感染——選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素;慎用對肝臟功能有損害的藥物。

　　2.藥物治療

　　

　　3.人工肝、肝移植終末期肝病、嚴重或頑固性肝性腦病。

　　4.其他對癥治療

　　(1)保護腦細胞功能：降低顱內溫度，減少能量消耗，保護腦細胞功能。

　　(2)保持呼吸道通暢：深昏迷者，可做氣管切開，以促進排痰和方便給氧。

　　(3)預防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。

　　4.細菌性肝膿腫的治療

　　(1)抗生素：應使用較大劑量。先選用對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌敏感的青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑，然后根據細菌培養及藥敏試驗結果選用有效抗生素。

　　(2)經皮肝穿刺膿腫置管引流術：適合于單個較大的膿腫。在B超引導下穿刺置管，當膿腔直徑小于2cm時，即可拔管。

　　(3)切開引流：適應證為：

　　①膽源性肝膿腫;

　　②較大膿腫，有穿破可能或已經穿破;

　　③位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔;

　　④慢性肝膿腫。

　　常用手術途徑：

　　①經腹腔切開引流：適用于多數患者，膿腔內放置多孔橡膠管引流;

　　②經腹膜外切開引流：主要適用于肝右葉后側膿腫，可經右側第12肋骨床切口。

　　注意：

　　①膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔;

　　②膽源性肝膿腫，應同時引流膽道;

　　③血源性肝膿腫，應積極處理原發感染灶。

　　(4)手術：病期長的慢性局限性厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發性肝膿腫不適合于手術治療。

　　(5)全身支持及中醫中藥治療。

　　5.原發性肝癌按腫瘤大小分為：微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(>2cm，≤5cm)，大肝癌(>5cm，≤10cm)和巨大肝癌(>10cm)。

　　6.肝癌的臨床表現

　　肝癌早期缺乏典型癥狀，出現了典型癥狀往往已非早期。

　　1.肝區疼痛：半數以上患者以此為首發癥狀。

　　多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。

　　當肝癌結節發生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現急腹癥表現。

　　2.肝大：中、晚期肝癌最常見的主要體征。

　　肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規則，表面不平呈大小結節或巨塊。

　　3.黃疸：晚期出現，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　4.全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，晚期可出現惡病質表現，少數患者由于癌本身代謝異常，可出現伴癌綜合征，以自發性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。

　　5.轉移灶表現：肺、骨、腦等轉移灶的癥狀。

　　7.肝癌的治療

　　1.治療：

　　(1)外科治療：在早期，手術切除——首選的、最有效。

　　1)手術切除：手術適應證：

　　①患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;

　　②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬于A級，或屬B級，經短期護肝治療后恢復到A級;

　　③無廣泛肝外轉移性腫瘤。

　　A.下述情況可做根治性肝切除：a.單發的微小肝癌、小肝癌;單發的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%;b.多發性腫瘤，腫瘤結節小于3個，局限在肝的一段或一葉內。

　　B.下述情況僅可做姑息性肝切除：a.3～5個多發性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內，影像學顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝50%以上;如超越半肝范圍，可分別做局限性切除;b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學顯示無瘤側肝明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上;

　　③位于肝中央區的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上;

　　④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;

　　⑤肝門部有淋巴結轉移者，如原發腫瘤可切除，應做腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃，淋巴結難以清掃者，術后可進行放療;

　　⑥周圍臟器受侵犯，如原發腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤，可同時做原發肝癌切除和轉移瘤切除。

　　2)對不能切除的肝癌的外科治療：可采用肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、微波、激光等治療。

　　3)術后復發肝癌的外科治療：可再次切除。

　　4)肝癌破裂出血的外科治療：肝動脈結扎、動脈栓塞術、射頻或冷凍治療，情況差者僅做填塞止血。

　　(2)化療：原則上不做全身化療。可在剖腹探查發現腫瘤無法切除時進行肝動脈或門靜脈插管置泵做區域化療或化療栓塞。也可行介入治療(肝動脈化療栓塞治療等)，可使腫瘤明顯縮小，部分患者可獲手術切除的機會。

　　(3)放療：適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠處轉移，但又不適合手術切除或術后復發者。

　　(4)生物和免疫治療：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。

　　膽囊結石

　　成分

　　A.膽固醇結石

　　B.以膽固醇為主的混合性結石

　　C.黑色膽色素結石

　　典型表現—膽絞痛：

　　A.上腹部或右上腹部

　　B.呈陣發性

　　C.向肩胛部和背部放射

　　D.伴惡心、嘔吐

　　E.胃腸道癥狀：消化不良

　　肝外膽管結石

　　A.繼發性——膽囊結石排進膽管，并停留其內;

　　B.原發性——棕色膽色素結石或混合性結石。

　　(1)癥狀：平時(-)

　　當結石阻塞膽管并繼發感染時

　　——腹痛，寒戰高熱和黃疸(Charcot三聯征，夏科)

　　(2)體格檢查

　　劍突下和右上腹部深壓痛;

　　感染嚴重可有腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛;

　　膽囊可被觸及，有觸痛。

　　(3)輔助檢查

　　①影像學——首選B超

　　②實驗室

　　A.白細胞計數及中性粒細胞比例升高;

　　B.血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;

　　C.血清膽紅素及結合膽紅素比值升高，尿中膽紅素升高;糞中尿膽原減少，尿中尿膽原降低或消失。

　　診斷

　　1.膽囊結石

　　病史+體格檢查

　　確診：首選B超

　　口服法膽囊造影——了解膽囊功能

　　2.肝外膽管結石

　　典型Charcot三聯征

　　三聯征中1～2項+實驗室和影像學檢查

　　膽囊結石【手術指征】重要考點!

　　①兒童膽囊結石;

　　②合并糖尿病者在糖尿病已控制時;

　　③有心肺功能障礙者;

　　④結石直徑超過3cm;

　　⑤伴有膽囊息肉>1cm;

　　⑥發現膽囊結石10年以上;

　　⑦合并瓷化膽囊;

　　⑧口服膽囊造影膽囊不顯影。

　　膽囊結石手術指征——高效記憶

　　——3-2-3(TANG)

　　①10年以上;②>3cm;③伴膽囊息肉>1cm;

　　④合并瓷化膽囊;⑤口服膽囊造影：膽囊不顯影;

　　⑥兒童;⑦合并糖尿病者;⑧有心肺功能障礙者。

　　肝外膽管結石——手術為主。原則：

　　①盡可能取盡結石;

　　②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;

　　③術后：保持膽汁引流通暢，預防膽石再發。

　　急性膽囊炎

　　主要癥狀：突發右上腹陣發性絞痛

　　A.誘因：飽餐、進油膩食物后，或在夜間發作;

　　B.放射：至右肩、肩胛和背部;

　　C.伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食。輕度發熱，通常無畏寒;如出現明顯寒戰高熱——病情加重或已發生并發癥，如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎;

　　D.黃疸：少數有輕度黃疸。

　　體格檢查

　　①Murphy征(+);可捫及腫大而有觸痛的膽囊;

　　②右上腹——壓痛、反跳痛及肌緊張;

　　③如發展快，膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎;

　　④大網膜粘連包裹——邊界不清、固定的壓痛性包塊。

　　影像學——首選——B超：

　　膽囊增大及結石光團，囊壁增厚呈“雙邊”征。

　　急診手術適應證：

　　①發病在48～72小時以內者;

　　②經非手術治療無效且病情惡化者;

　　③有并發癥者：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。

　　急性梗阻性化膿性膽管炎

　　病因

　　1.梗阻

　　最常見原因是膽管結石。

　　其它：膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。

　　2.致病菌

　　G-菌和G+菌;常合并厭氧菌感染。

　　診斷

　　癥狀——Reynolds五聯征=?Charcot三聯征+?休克+?中樞神經系統受抑制

　　治療

　　原則：緊急手術解除膽道梗阻并引流，降低膽管內壓力。

　　注意!

　　術前治療應控制在6小時內;

　　如病情嚴重或惡化者，應緊急手術;

　　仍有休克者，應——邊抗休克同時進行手術。

　　手術——首要目的：搶救患者生命，力求簡單有效

　　——膽總管切開減壓、T管引流。

　　

　　其他機制：

　　①梗阻：膽系結石和炎癥導致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣——膽道內壓力超過胰管內壓力——膽汁逆流入胰管;

　　②壺腹部或膽道炎癥——暫時性Oddi括約肌松弛;胰管，損傷胰管——膽石移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰腺;

　　③膽道炎癥——細菌毒素、非結合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺——激活胰酶。

　　急性胰腺炎病因1——膽道疾病(共同通道學說TANG)

　　急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食

　　臨床表現

　　1.癥狀

　　(1)腹痛——主要表現和首發癥狀。

　　①性質：突然起病，刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續性，可陣發性加劇。

　　②部位：中上腹，可向腰背部呈帶狀放射。

　　③緩解：彎腰抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解，進食加重。

　　④預后：輕癥3～5天即緩解;重癥持續較長，可引起全腹痛。

　　⑤例外：年老體弱者可無或輕微。

　　>>腹痛的機制：

　　①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;

　　②胰腺急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經末梢;

　　③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥;

　　④胰腺炎癥累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹。

　　(2)惡心、嘔吐和腹脹：

　　嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。

　　同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。

　　(3)低血壓或休克：

　　常在重癥胰腺炎時發生。皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等;極少數可突發休克，甚至猝死。

　　>>低血壓的機制：有效血容量不足，緩激肽類物質導致周圍血管擴張，并發消化道出血。

　　(4)發熱：

　　中度以上發熱，持續3～5天。發熱持續一周以上不退或逐日升高、伴有白細胞計數升高——繼發感染，如胰腺膿腫。

　　(5)水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：

　　低血鉀，脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

　　>>重癥者：低鈣血癥(<2mmol/L)，明顯脫水與代酸，部分伴有血糖增高。

　　(6)手足搐搦——低血鈣引起

　　——預后不良表現。機制：

　　②量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致;

　　②胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素。

　　重癥胰腺炎：

　　上腹或全腹明顯壓痛，出現腹肌緊張壓痛和反跳痛。

　　腸鳴音減弱或消失，移動性濁音(+)，并發膿腫時可觸及有明顯壓痛的腫塊。

　　伴麻痹性腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水征(+)。

　　重癥胰腺炎的兩個特殊體征：

　　①Grey-Turner征：

　　胰酶、壞死組織及出血，沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側肋腹部皮膚表現為暗灰藍色;

　　②Cullen征：

　　臍周皮膚青紫，機制同上。

　　輔助檢查——十分重要!

　　

　　1.淀粉酶：

　　(1)血清(胰)淀粉酶：

　　起病后6～12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續3～5天。

　　超過正常值3倍以上可確診。

　　(2)尿淀粉酶：

　　A.升高較晚，發病后12～14小時開始升高，

　　B.持續1～2周，下降緩慢。

　　水平可受患者尿量的影響。

　　(3)腹水及胸水淀粉酶：

　　明顯增高。

　　2.血清脂肪酶：

　　A.起病24～72小時后開始上升，

　　B.持續7～10天

　　對就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高

　　提示預后不良的2個指標。

　　①血糖升高：暫時性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死——預后不良(2-1);

　　②低鈣血癥(<2mmol/L)：多見于重癥，低血鈣程度與臨床嚴重程度相平行，若血鈣<1.5mmol/L——預后不良(2-2)。

　　外科治療

　　(1)手術方式

　　——最常用：壞死組織清除+引流術。

　　可同時行“三造瘺術”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術。

　　假性胰腺囊腫——經皮穿刺置管引流，或手術行內、外引流術。

　　(2)手術適應證：

　　①雖經合理支持治療，臨床癥狀繼續惡化;

　　②暴發性胰腺炎經過短期(24小時)非手術治療多器官功能障礙不能得到糾正;

　　③膽源性胰腺炎;

　　④不能排除其他急腹癥;

　　⑤胰腺和胰周壞死組織繼發感染;

　　⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

　　對于伴有膽道結石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應早期手術(72小時內);

　　若條件允許，可行內鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術。經非手術治療緩解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術。

 

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