一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 哮喘患者痰液多呈白色泡沫狀，如痰經染色，則可發現多量的嗜酸粒細胞，對哮喘的診斷幫助較大。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 哮喘發作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比例失衡，可致肺泡-動脈血氧分壓差增大，嚴重發作時可有缺氧，PaO2下降，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現為呼吸性堿中毒，因此答案是A。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 與哮喘相關的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管擴張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。這些表現缺乏特征性。哮喘的發病特征是：①發作性：當遇到誘發因素時呈發作性加重;②時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重;③季節性：常在秋冬季節發作或加重;④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。緩解期可無異常體征。發作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材描述：支氣管哮喘典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 支氣管哮喘實質是慢性氣道炎癥，抗炎治療首選吸入糖皮質激素，糖皮質激素(簡稱激素)是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性。此題選擇最佳答案，應該是A。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 支氣管哮喘又叫過敏性哮喘，糖皮質激素可以減少炎癥，抗過敏，而且題干已經限定是中重度發作，因此需要激素控制它的發作，只有輕度發作才使用β受體激動劑作為首選。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題目問的是“首先”采取的措施，患者重癥哮喘，應該盡快緩解氣道阻塞癥狀，考慮選項D最恰當。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 沙丁胺醇：作用于支氣管β2腎上腺素受體，松弛平滑肌，其機制為激活腺苷環化酶，促進環磷腺苷生成。(注：沙丁胺醇作為一種短效速效的β2受體激動劑常用于哮喘的解痙治療。)

　　9、

　　【正確答案】 B

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 氨茶堿具有強心，利尿和擴張支氣管作用，所以適用于心源性哮喘和支氣管哮喘。而嗎啡有中樞鎮靜作用，降低肺動靜脈壓，減輕肺水腫導致的呼吸中樞過度興奮，可用于心源性哮喘，但有組胺釋放作用，不能用于支氣管哮喘。而β—受體興奮劑，如異丙腎上腺素可用于支氣管哮喘，但對β1，β2受體選擇性差，可加快心率，加速傳導作用較強，心肌耗氧量增加，能引起心律失常，對本身有心功能疾患的病人不利，所以不用于心源性哮喘。而β2受體激動劑如沙對胺醇，特布他林等雖沒有心血管的副作用，但對心源性哮喘的發病環節也無治療作用，所以也僅用于支氣管哮喘。兩種哮喘發病機制不同，所以針對性的治療不同，但在臨床上當尚不能辨別是何種哮喘時，氨茶堿對兩者發病機制的一些環節都有治療作用，且作用溫和，副作用小，所以不能區別心源性哮喘和非心源性哮喘時用氨茶堿是個不錯的選擇。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 外源性哮喘是一種過敏反應，60%以上患者屬過敏體質，而且顯然與遺傳有關。此類哮喘屬Ⅰ型變態反應，不少學者發現患者血清總IgE水平顯著高于正常人。所以E項錯誤。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 酸中毒之后，血液中的H+離子增多，使血管對收縮敏感性增強，而使血管收縮，從而對血管擴張及有拮抗作用，故可使病人的支氣管對平喘藥的反應性降低。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干問的是：“哮喘嚴重發作時，下列哪項是通氣不足的可靠指標”。缺氧是可以引起：發紺，但是不能作為：通氣不足的可靠指標。發紺可以由于很多因素引起。CO2蓄積是通氣不足最敏感的指標，其次是低氧血癥。所以此題不選D。通氣功能障礙主要影響CO2排出，換氣和彌散功能障礙主要是影響O2，哮喘主要是通氣功能障礙，因此選E。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 如果重癥哮喘，病情進一步發展，氣道阻塞嚴重，缺氧加重并出現二氧化碳潴留，PaCO2增高，提示呼吸性酸中毒。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 過敏性肺炎可見X線胸片顯示彌漫性間質性浸潤，和粟粒或小結節狀陰影，在雙肺中部及底部較明顯，以后擴展為斑片狀致密陰影。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心源性哮喘見于左心衰竭。左心衰竭時有明顯的肺循環淤血現象。受重力影響，肺底部毛細血管靜水壓升高更明顯，肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。支氣管哮喘是慢性過敏反應性炎癥，在許多因素中中炎癥和過敏是兩個主要因素。病變主要限于支氣管，聽診時則對應的是兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 典型支氣管哮喘發作時最主要的臨床表現為呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音。吸氣性呼吸困難為喉、氣管與大支氣管狹窄與阻塞所致，不是支氣管哮喘的表現。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①支氣管哮喘表現為發作性呼吸困難、胸悶、咳嗽，多數患者可自行緩解或經治療后緩解，發作間隙期檢查陰性。本例應考慮支氣管哮喘。為明確診斷，應首選支氣管舒張試驗或激發試驗。若支氣管激發試驗陽性可確診。②胸部為影像學檢查，在哮喘者為陰性。心臟超聲檢查對確診哮喘無幫助。動脈血氣分析可用于了解哮喘病人的酸堿失調情況。纖支鏡主要用于檢查氣管、大支氣管病變。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般來說，肺部疾患，臨床上，首先考慮全胸片檢查。

　　發作性干咳伴胸悶，應考慮有無喉部疾病，阻塞型肺氣腫，大量胸腔積液，氣胸等，首先最簡便的辦法是進行X線胸片檢查。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心源性哮喘發作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。查體兩肺可聞及廣泛的濕啰音心率增快。題干跟上述這些癥狀體征吻合，故選心源性哮喘。支氣管哮喘：多有塵螨、花粉等誘發因素，癥狀與心源性哮喘相似，查體廣泛哮鳴音，嚴重哮喘哮鳴音不出現。嚴重哮喘出現心率增快。喘息性支氣管炎多有慢性咳嗽史、喘息多年存在。有肺氣腫體征。上述這些跟題干不符，可排除。運動性哮喘：多于運動后發病，本題在夜間發病，可排除。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從患者癥狀及查體可知患者是重度哮喘發作，已應用β2受體激動劑和氨茶堿治療無效，治療應盡早應用糖皮質激素靜滴。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 教材描述：關于支氣管哮喘重度的治療當患者PaO250mmHg提示缺氧，應給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，應進行無創通氣或插管機械通氣。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年患者，運動后氣促，雙肺哮鳴音，心率正常，應考慮為支氣管哮喘(運動性哮喘)而不是急性左心衰竭引起的肺水腫，故不選B。CDE都是支氣管哮喘的發病機制，其中氣道高反應性是哮喘的基本特征，有癥狀的哮喘患者幾乎都存在AHR，因此選D不是CE。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①患者發作性呼氣性呼吸困難5年，雙肺哮鳴音，可診斷為支氣管哮喘，其呼氣性呼吸困難主要是細小支氣管痙攣所致(C)。②大支氣管狹窄、大支氣管梗阻主要導致吸氣性呼吸困難。呼吸面積減少、肺泡張力增高主要見于COPD。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 通過題干告知內容可以大體排除呼吸系統器質性疾病，而哮喘有一類特殊類型：咳嗽變異型哮喘，以干咳為特征。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 支氣管哮喘典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。X線表現為兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態，在緩解期多無明顯異常。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關鍵在于夜間陣發性呼吸困難是心衰的典型表現，吐泡沫樣痰提示痰液稀薄，肺水腫，肺底濕性啰音，心率快，也是支持心衰。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題中患者為少年男性，反復喘息發作2年，常在春季發病(考慮對花粉過敏)。為突然發作呼吸困難，每次發作1～2小時，經咳出白色粘痰后癥狀緩解，血象檢查：嗜酸粒細胞增多，IgE增高，故為過敏性哮喘。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 年輕患者，沒有心臟病基礎和既往長期咳嗽史，排除AB，而雙肺哮鳴音首先考慮哮喘。喘息型慢性支氣管炎應與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發作性哮喘為特征。發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史，喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區別，但哮喘并發慢支和(或)肺氣腫則難予區別。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題明確提示：氣喘半日，每年春秋季有類似發作，兩肺廣泛哮鳴音，故最可能的診斷是支氣管哮喘。端坐呼吸是呼吸困難的表現，見于各種呼吸系統疾病、心衰等。也符合支氣管哮喘的診斷。這道題的關鍵點在于患者年輕，一般慢性支氣管炎是老年人多見，而且它的X光多有紋理紊亂，因此本題優先考慮哮喘。

　　慢性喘息型支氣管炎的發病年齡較晚，家屬史和過敏史不顯著，先有咳嗽及咳痰，以后才發展為喘息癥狀，在秋冬季節或感冒時癥狀加重，咳嗽、咳痰及喘息遷延不愈，早晚咳嗽;呼氣延長，有時肺底部可聽到濕性啰音或哮鳴音，應用支氣管擴張藥后肺功能改善不明顯。而支氣管哮喘病人則常自幼得病，有明顯的家屬史和過敏史，無慢性咳嗽、咳痰史，季節性強，哮喘突然發作，突然緩解，間歇期間可無癥狀，不咳痰，發作時肺部滿布哮鳴音，間歇期間肺部的呼吸音可以正常，應用支氣管擴張藥后肺功能可得到改善。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心電圖示左室肥厚勞損，題干提示的是患者有心肌肥厚，故考慮心源性的。

　　心源性哮喘見于左心衰竭，多有心臟病史和相應的體征�？确奂t色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，可有濕性啰音。心界擴大，可有奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血表現。難以鑒別時，可吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 每逢氣候改變或精神激動時即發生氣喘及咳嗽，聞油煙也有陣發，提示有過敏性因素，有氣道高反應性，經抗生素治療無效進一步支持過敏性，排除細菌性，故不支持E，考慮支氣管哮喘。

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