一、A1

　　1、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 特異性抗體病毒IgG抗體，如補體結合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，無早期診斷價值，僅能作為回顧性試驗。

　　2、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 軍團菌肺炎是指由軍團桿菌引起的細菌性肺炎。現國內發現的病例日漸增多，已受到普遍關注。軍團菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經有效治療者的病死率高達45%。感染是通過吸入到達肺部，進入肺泡的細菌被肺泡巨噬細胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬細胞。夏末秋初是好發季節，男性發病多于女性，孕婦、老年、免疫功能低下者為多發人群。軍團菌為水源中常見的微生物，暴發流行多見于醫院、旅館、建筑工地等公共場所。

　　3、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 肺炎充血期或消散期和肺水腫等， 局部叩診時可呈現一種兼有濁音和鼓音。

　　4、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 ①青霉素半衰期僅0.5～1h，有效血藥濃度只能維持2?3h，給藥后3～4次血藥濃度即降到很低水平，因此需每日用藥3～4次。②對于成年輕癥者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240萬～480萬U/d，分4次靜脈滴注，每6～8h，1次。重癥者，可用1000萬～3000萬U/d，分4次靜脈滴注。③青霉素G水溶液極不穩定，其β-內酰胺環極易被水解，從而失去生物活性。因此，青霉素應現配現用、分次配制、分次輸入。每次將一定量的青霉素稀釋于少量的液體中(100～200ml)，并盡可能在較短的時間內滴完。因為靜滴時間過長，不僅藥濃降低，而且增加了青霉素水解和發生過敏反應的機會。④對于過敏者，當然不能使用青霉素。

　　5、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 非典型病原所致肺炎首選紅霉素，紅霉素屬于大環內酯類抗生素，故選B。

　　6、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎的主要病理變化為肺泡中存在大量滲出的纖維素物質。當肺炎鏈球菌肺炎進人消散期后，此期中機體抗菌防御功能加強，病原菌被吞噬消滅。肺泡腔內中性粒細胞變性壞死，釋放出大量蛋白溶解酶，使滲出物中的纖維素被溶解。而肺炎鏈球菌肺炎病程沒有肺泡壁和其他結構損壞。故選E。

　　7、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 答案選B。肺炎球菌肺炎不會出現肋間帶狀皰疹，而ACDE四個答案都可以出現。

　　8、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 正常人總的通氣與血流比值(V/Q)為0.8。當V/Q增高時，該區肺泡的PCO2降低，產生低碳酸血癥。在V/Q降低時，由于肺泡低氧引起缺氧性肺血管收縮。

　　9、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎有特殊意義的癥狀是咳鐵銹色痰，這是記憶類題型。

　　10、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎老年人病灶消散較慢，患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。

　　11、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 因為充血消退后的灰色肝病期，纖維素滲出，細胞多有壞死。而前2期的細胞并無壞死。故更為嚴重，是病情的高峰期。

　　12、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。肺炎球菌肺炎經過充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散期，病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結構，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復正常的結構和功能。

　　13、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起，一經確診即應立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養結果。對肺炎球菌肺炎，青霉素為首選;D是青霉素中的一種,對青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素和一代頭孢菌素。

　　14、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 患者診斷已明確是球菌肺炎，而且青霉素是首選的對癥藥物，治療效果不佳，故不存在ABCD問題，而是需要考慮并發癥如膿胸等問題。

　　15、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌所致的原發性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發性小膿腫為其特點。參考答案是C。

　　16、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 金黃色葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎等化膿性感染容易形成空洞。故選E。

　　17、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 新版教材中有如下描述：膿胸致病菌以肺炎球菌肺炎、鏈球菌多見，但由于抗生素的應用，這些細菌所致肺炎和膿胸已經較前少見，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大大增加，所以此題考慮應該選E。

　　18、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的發病最常見的感染途徑是原發性吸入性和血源播散性。在治療時應根據分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。在抗菌素治療后，必須處原發病灶，如癤或癰等，以防止反復感染。所以選D。

　　19、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 肺炎克雷伯桿菌性肺炎的臨床特點為起病急、胸痛、畏寒，咳嗽，咳紅棕色膠凍狀痰，白細胞正常或增加，對慶大霉素及第三代頭孢菌素敏感。參考答案是C。

　　20、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 克雷白桿菌肺炎中年以上男性多見，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現休克，痰呈黏稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色。x線呈多樣性，好發于右肺上葉、雙肺下葉，多發性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。克雷白桿菌肺炎X線表現葉間隙下墜，是由于病灶中滲出液黏稠而重引起。故選B。

　　21、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎患者出現感染性休克表現時，前四項措施均應采用。

　　22、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 高熱、咳鐵銹色痰只能是一個比較典型的臨床表現，但是本題問的是明確的診斷措施，診斷中最明確的應該是培養出痰菌陽性為確診依據。

　　23、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 本題答案為 C

　　支原體肺炎主要病變為間質性肺炎或小葉性肺炎、細支氣管炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　X線早期主要為肺下葉間質性肺炎改變，發生肺實質病變后常于一側肺部出現邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　24、

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 B是肺炎克雷白桿菌肺炎。C葡萄球菌肺炎：顯示肺葉或肺段實變，或呈多發性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。

　　D肺炎球菌肺炎：X線檢查 可顯示呈葉、段分布的炎性實變陰影，由于肺泡內充滿炎性滲出物，在實變陰影中可見支氣管氣道充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液。E項為迷惑選項。可考慮為空洞型肺結核。

　　25、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 支原體肺炎通常起病較慢,病變常經3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急,進展快,可引起感染性休克

　　因支原體肺炎主要是通過抑制纖毛活動與破壞上皮細胞使人體致病。而其余四種的致病物質均為通過釋放毒素和酶或莢膜引起人體的感染。內毒素與體內的補體、抗體或其他成分結合后，可刺激交感神經引起血管痙攣并損傷血管內皮細胞。同時，內毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎性介質釋放，引起全身性炎癥反應;最終可導致微循環障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。

　　二、A2

　　1、

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量濕性啰音，應首先考慮肺炎，故首選檢查為胸部X線片。②支氣管鏡為有創檢查,常用于支氣管占位性病變的確診，一般不作為首選檢查。痰找癌細胞常用于確診肺癌。試驗、痰找結核菌常用于肺結核的診斷，但肺結核的首選檢查也是胸片。

　　2、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 此題主要考察肺炎的抗生素治療。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎首選萬古霉素。

　　3、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 此題的選項中沒有葡萄球菌。且患者淋浴后出現了胸痛、咳嗽、氣短的癥狀，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮大葉性肺炎的可能性最大。大葉性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。 所以此題選D。

　　4、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 鐵銹色痰，是肺炎球菌肺炎典型特征，選D。

　　5、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 白細胞25× 109/L、中性92%，提示細菌感染，胸片右下肺大片陰影，邊不清楚，其中有數個空洞和液平面。提示并發肺膿腫，這是金黃色葡萄球菌肺炎的特點，因此選E。

　　6、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 題干顯示準備用青霉素治療，但皮試陽性，而.氨芐西林屬于青霉素這一類的藥，為了防止過敏的發生，所以不用。

　　此題中考慮患者為　大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細胞計數增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。

　　大葉性肺炎治療首選青霉素G青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。

　　所以此題應選C。

　　7、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 我們使用排除法，從題干可以看出，患者有重癥肺炎，繼發休克，治療肺炎球菌肺炎首選青霉素，而鏈霉素由于患者處于休克，這個藥物有耳腎毒性，使用這個藥物在休克期間副作用加大。休克治療過程中首選補充血容量，在這個基礎上才糾酸，血管活性藥等。患者沒有心衰，不要用西地蘭，使用激素的目的是改善應激，所以選C。

　　8、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意識模糊，血氣PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺組織結構的破壞，患者急性起病，診斷為肺炎球菌肺炎，目前存在嚴重的缺氧和意識模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考慮為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，單純低氧血癥。此時應予鼻罩或面罩高濃度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，則應盡早機械通氣。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，則予持續低氧濃度。若給持續高氧濃度，雖可糾正低氧血癥，但無助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高會使肺通氣量會減少，阻礙CO2的排出。)

　　9、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹，心率常增快。患者的臨床表現符合肺炎鏈球菌肺炎，故選E。

　　10、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 選E。首選排除C，D。因為鏈霉素和慶大霉素都屬于氨基甙類，有腎毒性，所以不選;A項屬于抑制菌劑，也不選;B、E項是殺菌劑，對肺炎球菌有很好的殺滅，但頭孢類，腎功能不好的患者慎用。所以選E。

　　11、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 病因由癤腫發展而來，同屬化膿性感染，咳膿痰，白細胞高，胸片病灶有空洞伴液平選D。

　　12、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 患者可膿血痰，白細胞升高明顯，胸片有空洞和液平面，考慮E可能性最大。

　　13、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 癥狀符合典型的肺炎的表現。

　　病因是受涼，體溫在39~40度，稽留熱，全身中毒癥狀重，肺叩濁音，聽有啰音。

　　14、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 患者癥狀涉及呼吸系統及心血管系統，從咳嗽、咳痰、氣促30年，說明有慢支，從心悸、憋喘伴雙下肢水腫及后面查體體征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干濕性啰音，考慮感染所致，應首選治療原發病，在控制感染的基礎上改善呼吸功能，右心衰會得到改善，首選是抗生素。

　　15、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎X線表現為壞死性肺炎，患者的癥狀、體征及實驗室檢查均符合葡萄球菌肺炎的表現。

　　16、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 患者肝區疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。其他幾個選項一般無肝區疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。

　　17、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 1月前又類似發病1次。2天前再次發熱咳嗽。胸片又見上述影像，反復在一個部位發生，考慮是D。

　　18、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 發熱，咳嗽，咳痰且痰黏稠、膠凍狀、磚紅色為典型的克雷伯桿菌肺炎的表現。

　　19、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 葉間隙下墜是克雷白桿菌肺炎X線典型表現，利用這個要點就可以和其他疾病鑒別。

　　20、

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 ①肺炎鏈球菌肺炎好發于青年，常于受涼后突發寒戰高熱，咳嗽咳痰，“口角皰疹”為其重要體征，故本例最可能的診斷為肺炎鏈球菌肺炎;②急性肺膿腫常表現為咳嗽，咳大量臭膿痰，很少出現胸痛及口角皰疹。金葡菌肺炎常急性起病，突發寒戰高熱，胸痛，咳膿性痰，毒血癥狀明顯，如關節酸痛，精神萎靡，周圍循環衰竭等，無口角皰疹。干酪性肺炎好發于體質衰弱者，常表現為結核中毒癥狀，咳嗽咳痰，呼吸困難。肺炎支原體肺炎好發于兒童，常表現為劇烈咳嗽，無痰或少痰，咽部充血，頸淋巴結腫大。

　　21、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者，傷口愈合要比普通人慢得多，頻繁的換藥對傷口的愈合不利，不宜。

　　22、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 此題主要是考察我們對肺炎的掌握，鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型臨床表現，大葉性肺炎X線表現大片狀均勻致密影，所以，本題選D。

　　23、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 男性，65歲，診斷肺炎球菌肺炎，出現呼吸困難，發紺、心悸，心率150次/分，第一心音低鈍，肝右肋下3cm，軟，壓痛(+)表明患者肝區疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他幾個選項一般無肝區疼痛，呼呼困難， 肝臟充血，肝腫大與壓痛及心臟體征等體征。

　　24、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 肺炎支原體經飛沫由呼吸道吸入感染，兒童和青少年易感。發熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發性劇咳，有時見粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時可聞及干、濕性啰音。X線表現多樣，早期呈間質性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見肺門淋巴結腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經過，但發熱可持續1～3周，咳嗽可長達6周。血清冷凝集試驗≥1：40或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。PCR檢測支原體DNA. 敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準用于臨床。肺炎支原體對β-內酰胺類不敏感，而大環內酯類、四環素類或喹諾酮類藥物治療有效，療程10~14天。首選紅霉素治療。

　　25、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰、胸痛，痰為黃色膿性痰，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現周圍循環衰竭。院內感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部x線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個或多發的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。血常規白細胞計數增高明顯、中性粒細胞比例增加。目前院內感染及部分院外感染葡萄球菌肺炎的金黃色葡萄球菌多產生青霉素酶，故青霉素及頭孢類藥物多耐藥。

　　26、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎導致肺組織實變，叩診為濁音，病變部位消散期可出現水泡音。

　　27、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 根據題干分析，題目提到1周前足部有過癤腫，前天開始發熱，提示患者發病前有誘因，皮膚癤腫常見的病原菌就是金葡菌，根據病史、表現，符合血源性肺膿腫表現，因此選擇最佳答案是D。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【參考答案】 C

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 ①中樞神經系統感染主要表現為高熱、腦膜刺激征，與本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不會有發熱、血象增高，故不答BE。干酪性肺炎很少有血壓降低、血象增高。青年患者受涼后起病，咳嗽咳痰氣促，高熱，雙肺濕啰音，白細胞總數及中性粒細胞比例均增高，可診斷為肺炎鏈球菌肺炎。因該患者合并休克、有意識障礙、多肺葉浸潤，故可診斷為重癥肺炎。②重癥肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故應進行機械通氣。重癥肺炎患者使用糖皮質激素，可使感染擴散。使用呼吸興奮劑可促發呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。進行糾酸治療可能加重組織缺氧。

　　四、B

　　1、

　　【參考答案】 E

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 社區獲得性肺炎的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒等。銅綠假單胞菌是有感染高危因素醫院獲得性肺炎患者常見的病原體。

　　2、

　　【參考答案】 D

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 ①支氣管肺癌屬于中心性肺癌，癌腫在支氣管內長大后，可出現刺激性咳嗽。腫塊缺血壞死可導致痰中帶血，甚至少量咯血。由于腫瘤造成較大支氣管不同程度的阻塞，可以出現胸悶、氣急、哮鳴等癥狀，且不能被支氣管解痙劑緩解。②支原體肺炎好發于兒童和青年，屬于間質性肺炎，主要累及肺間質而不累及肺實質，常表現為陣發性刺激性咳嗽，無痰或少痰，肺部體征不明顯，可伴發熱、肌痛。③支氣管哮喘常為陣發性發作性哮喘，可用支氣管解痙藥緩解癥狀。喘息型慢性支氣管炎病程較長，常表現為咳痰喘，咳白色黏液痰或泡沫痰。克雷伯桿菌肺炎患者常咳磚紅色膠凍痰。

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