第四節 內生殖器

　　一、內生殖器及其功能

　　包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后二者常被稱為子宮附件。

　　(一)陰道 陰道位于真骨盆下部的中央，為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道。其壁由粘膜、肌層和纖維層構成。上端包圍宮頸，下端開口于陰道前庭后部，前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近。環繞宮頸周圍的部分稱陰道穹窿，可分為前、后、左、右四部分。后穹窿較深，其頂端與直腸子宮陷凹貼接，后者為腹腔的最低部分，在臨床上具有重要意義，是某些疾病診斷或手術的途徑。陰道上端比下端寬，后壁長l0～12cm，前壁長7～9cm。平時陰道前后壁互相貼近。陰道壁有很多橫紋皺襞及外覆彈力纖維，故有較大的伸展性;又因富有靜脈叢，故局部受損傷易出血或形成血腫。陰道粘膜色淡紅，由復層鱗狀上皮細胞所覆蓋，無腺體。陰道粘膜受性激素影響有周期性變化。幼女及絕經后婦女的陰道粘膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易創傷而感染。

　　(二)子宮 為一空腔器官，腔內覆有粘膜，稱子宮內膜。從青春期到更年期，子宮內膜受卵巢激素的影響，有周期性改變并產生月經。性交時，子宮為精子到達輸卵管的通道：受孕后，子宮為晚期囊胚著床、發育、成長的所在;分娩時，子宮收縮使胎兒及其附屬物娩出。

　　子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年婦女的子宮重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm;子宮腔容量約5ml。子宮上部較寬，稱子宮體其上端隆突部分稱子宮底，子宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。子宮下部較窄呈圓柱狀，稱宮頸。子宮體與宮頸的比例，嬰兒期為l：2，成年婦女為2：l。

　　子宮腔為一上寬下窄的三角形。在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約lcm，其下端與子宮頸內腔相連。子宮峽部的上端，因在解剖上較狹窄，又稱解剖學內口;峽部的下端，因粘膜組織在此處由子宮腔內膜轉變為子宮頸粘膜，又稱組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展延長，妊娠末期可達7～10cm,形成子宮下段。宮頸內腔呈梭形，稱子宮頸管，成年婦女長約3cm，其下端稱為子宮頸外口，連接陰道頂端，故子宮頸以陰道附著部為界分為兩部分，即陰道上部與陰道部。

　　1.組織結構

　　子宮體壁由三層組織構成，外層為漿膜層即臟層腹膜，中間層為肌層，內層為粘膜層即子宮內膜。

　　(1)子宮內膜：較軟而光滑，為粉紅色粘膜組織。從青春期開始，子宮內膜受卵巢激素影響，其表面2/3能發生周期性變化，稱為功能層;余下l/3即靠近子宮肌層的內膜，無周期性變化，稱為基底層。

　　(2)子宮肌層：為子宮壁最厚的一層，非孕時約厚0.8cm。肌層中含血管，子宮收縮時，血管被壓縮，故能有效地制止產后子宮出血。

　　(3)子宮漿膜層：即覆蓋子宮體底部及前后面的腹膜，與肌層緊貼，但在子宮前面近子宮峽部處，腹膜與子宮壁結合較疏松，向前反折以覆蓋膀胱，形成膀胱子宮陷凹。覆蓋此處的腹膜稱膀胱子宮返折腹膜，與前腹壁腹膜相連續。在子宮后面，腹膜沿子宮壁向下，至子宮頸后方及陰道后穹窿，再折向直腸，形成直腸子宮陷凹亦稱道格拉斯陷凹并向上與后腹膜相連續。覆蓋在子宮前后壁的腹膜向兩側延展，在子宮兩旁前后葉會合，形成闊韌帶。子宮頸主要由結締組織構成。子宮頸管粘膜上皮細胞呈高柱狀，粘膜層有許多腺體，能分泌堿性粘液，形成宮頸管內的粘液栓，將宮頸管與外界隔開。宮頸陰道部為鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。在宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發部位。

　　2.子宮韌帶 子宮共有4對韌帶，即圓韌帶、闊韌帶、主韌帶及宮骶韌帶，借以維持子宮于正常位置，受骨盆底肌及筋膜的支托作用。

　　這些韌帶以及骨盆底肌和筋膜的支托作用，使子宮維持在正常位置，當直立時，子宮底位于骨盆入口平面稍下，宮頸外口接近坐骨棘水平，圓韌帶及宮骶韌帶使子宮體向前傾，宮頸則向后，兩者之間形成一鈍角，使子宮體呈前屈。因此，正常的子宮位置是前傾前屈的。

　　(三)輸卵管 全長8～14cm。輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運行。根據輸卵管的形態可分為4部分：①間質部為通入子宮壁內的部分，狹窄而短，長lcm;②峽部為間質部外側的一段，管腔也較窄，長2～3cm;③壺腹部在峽部外側，管腔較寬大，長5～8cm;④漏斗部或傘部為輸卵管的末端，開口于腹腔，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

　　(四)卵巢 為一對扁橢圓形的性腺，產生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑：青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色;絕經后卵巢萎縮變小變硬。卵巢位于輸卵管的后下方。卵巢外側以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁，內側以卵巢固有韌帶與子宮連接。卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱生發上皮;其內有一層纖維組織，稱卵巢白膜。內為卵巢組織，分為皮質與髓質兩部。皮質在外層，其中有數以萬計的原始卵泡(又稱始基卵泡)及致密結締組織;髓質在卵巢的中心部分，含有疏松結締組織及豐富的血管、神經、淋巴管及少量對卵巢的運動具有作用的平滑肌纖維。髓質內無卵泡。

　　二、內生殖器與臨近器官的關系

　　女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產科疾病的診斷、治療上也互有影響。

　　(一)尿道 長約4cm。位于陰道前面、恥骨聯合后面。由于女性尿道短而直，又接近陰道，故易引起泌尿系統感染。

　　(二)膀胱 為一空腔器官，位于恥骨聯合之后、子宮之前。其大小、形狀可因其盈虛及鄰近器官的情況而變化。膀胱充盈時可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱壁由漿膜、肌層及粘膜3層構成。由于膀胱充盈可影響子宮及陰道，故婦科檢查及手術前必須使膀胱排空。

　　(三)輸尿管 為一對肌性圓索狀長管，輸尿管在腹膜后，從腎盂開始沿腰大肌前下降，于闊韌帶底部向前內方行，于臨近宮頸約2cm處，在子宮動脈的后方與之交叉，又經陰道側穹窿頂端繞向前方而入膀胱壁。

　　(四)直腸 直腸上段有腹膜遮蓋，至直腸中段腹膜折向前上方，覆于宮頸及子宮后壁，形成直腸子宮陷凹。直腸下部無腹膜覆蓋。婦科手術及分娩處理時均應注意避免損傷直腸。

　　(五)闌尾 通常位于右髂窩內。但其位置、長短、粗細變化頗大，有的下端可達右側輸卵管及卵巢部位，而妊娠期闌尾的位置又可隨妊娠月份的增加而逐漸向上外方移位。因此，婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件。

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