(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

　　(1)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　【提示1】無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　【提示2】個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

　　(2)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(新農(nóng)合)。

　　采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

　　(3)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

　　2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

　　表2.11基本醫(yī)療費(fèi)用組成

　　【提示】對于國家規(guī)定年限是多少，目前并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，各地有20一30年不等的規(guī)定，且有男女性別差異。

　　【例題4·單選題】基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的()左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的()。

　　A.6%;1%B.6%;2%

　　C.8%;1%D.8%;2%

　　【答案】B

　　【解析】本題考核基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

　　3.職工基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　(1)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一般要符合以下條件：

　　①參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥或定點(diǎn)零售藥店購買藥品。

　　②參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費(fèi)用部分，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按一定比例支付。

　　(3)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用部分，由個人賬戶資金支付或個人自付;統(tǒng)籌基金起付線以上至封頂線以下的費(fèi)

　　用部分，個人也要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，一般為10%，可由個人賬戶支付也可自付。參保人員在封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，可以通過單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或參加商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

　　【提示】起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右。最高支付限額，又稱封頂線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的6倍左右。支付比例一般為90%。

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付的醫(yī)療費(fèi)用

　　①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　④在境外就醫(yī)的。

　　【提示】醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，然后向第三人追償。

　　5.醫(yī)療期

　　(1)醫(yī)療期間。

　　表2.12根據(jù)工作年限所定的醫(yī)療期間

　　(2)醫(yī)療期的計(jì)算方法。

　　醫(yī)療期3個月的按6個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;6個月的按12個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;9個月的按15個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;12個月的按18個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;18個月的按24個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算;24個月的按30個月內(nèi)累計(jì)病休時間計(jì)算。

　　【提矛】醫(yī)療期的計(jì)算從病休第一天開始，累計(jì)計(jì)算。

　　【例題5·單選題】1998年6月，張某大學(xué)畢業(yè)到甲公司工作;2001年8月，張某從甲公司辭職到乙公司工作;2006年3月，張某從乙公司辭職自行去美國深造;2009年3月，張某回國到丙公司工作;2012年7月，張某在丙公司因患病需要進(jìn)行醫(yī)療時，可以享受的醫(yī)療期是()。

　　A.3個月B.6個月

　　C.9個月D.18個月

　　【答案】B

　　【解析】本題考核醫(yī)療期。根據(jù)規(guī)定，實(shí)際工作年限10年以上的，在本單位工作年限5年以下的為6個月。張某實(shí)際工作年限11年，在丙公司工作年限3年，醫(yī)療期為6個月。

　　(3)醫(yī)療期內(nèi)的待遇。

　　病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但最低不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。

　　【提示】醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。

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