第11題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：艾滋病的病原學、流行病學及發病機制;

　　1.病原學

　　1983年首次從病人血液中分離出來了一種特殊病毒，隨后即命名為人類免疫缺陷病毒(HIV)。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個型，在西非地區流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1廣為分布于世界各地。HIV屬逆轉錄病毒，它通過侵犯人類負責抗病和防御的淋巴系統中的T4淋巴細胞，造成防御和抵抗機能不能正常工作而癱瘓，免疫缺陷，這種破壞殺滅T4細胞的活動達到無限制的程度，而非人類先天帶有的，故又稱是后天獲得性的免疫缺陷。

　　2.流行病學

　　(1)傳染源：病人、無癥狀HIV攜帶者成為最重要的傳染源。HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物(HIV量大)。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。

　　(2)傳播途徑：傳播途徑艾滋病的傳播途徑主要有三條，其核心是通過性傳播和血傳播，一般的接觸并不能傳染艾滋病，如共同進餐、握手等都不會傳染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應用進口血制品(1996年以前)。發病年齡主要是50歲以下青壯年。

　　3.發病機制

　　艾滋病的發病機制主要是CD4+T淋巴細胞在HIV直接和間接作用下，細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷。由于其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤的發生。

　　第12題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：鉤端螺旋體病的臨床表現;

　　潛伏期為2～20日，一般7～13日。本病程可分為3個階段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出現早期中毒綜合征，有“三癥狀”，即畏寒發熱、肌肉酸痛、全身乏力，眼結膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結腫大。

　　2.中期

　　(1)流感傷寒型：流行期本型多見，多數病例僅有早期中毒癥狀，較重病例有高熱、中樞神經系統癥狀、消化道癥狀、出血傾向等，可出現休克、呼吸心跳驟停等現象。

　　(2)肺大出血型：是無黃疸型鉤體病的常見死亡原因。在先兆期出現呼吸、心率進行性增快、肺部有散在并逐漸增多的干啰音或濕啰音，如無及時有效的治療在短時內進入極期，患者臉色極度蒼白或青灰，咯血，X線可見雙肺廣泛點片狀陰影或大片融合。進入危重期，病人神志模糊轉入昏迷，呼吸不規則，口鼻大量涌血，心跳減慢至停止。

　　(3)黃疸出血型：病后4～8日出現黃疸，10日左右達高峰，肝臟腫大并有觸痛，有出血、腎損害。急性，腎功能不全是本型常見的死因。

　　(4)腦膜腦炎型：病人有嚴重頭痛、煩躁、嗜睡、瞻妄、癱瘓等腦炎癥狀，重癥有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液分離鉤端螺旋體陽性率較高。

　　3.恢復期

　　多數患者可恢復，少數人可出現發熱，眼后發癥和閉塞性腦動脈炎。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點16：腰椎穿刺術;

　　1.適應證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內轉移瘤、脊髓病變、多發性神經根病變、椎管內注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點聯線與背正中線的交點)，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細胞(紅、白、異常細胞)、生化和一些免疫指標，以助診斷。側臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細胞數(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質0.15～0.45g/L，中樞神經系統感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：下運動神經元(周圍性)癱瘓解剖生理、臨床表現及定位診斷;

　　1.解剖生理

　　下運動神經元指脊髓前角細胞、腦神經運動核及其發出的神經軸突，它接受錐體束、錐體外系統和小腦系統各方面來的沖動，是運動系統的最后共同通路。下運動神經元將各方面來的沖動組合起來，經前根、周圍神經傳遞至運動終板，引起肌肉收縮。

　　2.臨床表現

　　下運動神經元癱瘓又稱周圍性癱瘓或弛緩性癱瘓，特點是癱瘓分布以肌群為主;肌張力降低;腱反射減低或消失;無病理反射;肌萎縮明顯;可有肌束性顫動;肌電圖有神經傳導異常，有失神經電位。

　　3.定位診斷

　　(1)腦神經核：所支配的腦神經呈下運動神經元癱瘓。定位見前述腦干部。

　　(2)脊髓前角細胞：弛緩性癱瘓，無感覺障礙，呈節段性分布。急性起病者最多見于脊髓前角灰質炎，慢性起病者常見于運動神經元病，且常有肌束性顫動或肌纖維性顫動。

　　(3)前根：呈節段性分布的弛緩性癱瘓，可伴有相應肌群肌束顫動。如后根同時受損，常伴根性疼痛和節段性感覺障礙。

　　(4)神經叢：常引起一個肢體多數周圍神經癱瘓和感覺障礙及自主神經功能障礙。

　　(5)周圍神經：癱瘓及感覺障礙局限于該周圍神經支配區。多發性神經病變時出現四肢遠端對稱性、弛緩性癱瘓和肌肉萎縮，并伴手套、襪子形感覺障礙及皮膚營養障礙等。

　　(6)脊髓圓錐(骶3-5和尾節)：不累及錐體束，無下肢癱瘓，僅有肛門周圍和會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，可出現分離性感覺障礙，性功能障礙和大小便功能障礙。

　　(7)馬尾神經根：下肢周圍性癱瘓，可為單側或不對稱，有根痛，大小便功能障礙后期出現。

　　第15題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：帕金森病的臨床表現;

　　PD多于60歲以后發病，起病隱襲，緩慢發展，逐漸加劇。主要表現有：

　　1.震顫

　　常為首發癥狀，多由一側上肢遠端(手指)開始，逐漸累及同側下肢、擴展到對側肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動作，安靜或休息時出現或明顯，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。少數患者，尤其是70歲以上發病者可不出現震顫。部分患者可合并姿勢性震顫。

　　2.肌強直

　　表現為屈肌和伸肌同時受累，被動運動關節時始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強直”;部分患者因伴有震顫，檢查時可感到在均勻的阻力中出現斷續停頓，如同轉動齒輪感，稱為“齒輪樣強直”.與錐體束損害出現的“折刀樣強直”不同。四肢、軀干、頸部肌強直可使患者出現特殊的屈曲體姿，表現為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關節屈曲，腕關節伸直，前臂內收，下肢之髖及膝關節均略為彎曲。

　　3.運動遲緩

　　表現為隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩;面部表情肌活動減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現“面具臉”;手指作精細動作如扣鈕、系鞋帶等困難;書寫時字越寫越小，呈現“寫字過小征”。

　　4.姿勢步態異常

　　站立時呈屈曲體姿，走路時啟動困難，呈小步態，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉彎，稱“慌張步態”，上肢的前后擺動減少或完全消失。

　　5.其他癥狀

　　自主神經癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進所致之脂顏，汗腺分泌亢進之多汗，消化道蠕動障礙引起的頑固性便秘，交感神經功能障礙所致的直立性低血壓等。精神癥狀如認知功能減退、抑郁和視幻覺等，但常不嚴重。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點3：創傷的急救;

　　對于危重創傷，首要的是搶救生命。在處理復雜傷情時，應優先解決危及生命和其他緊急的問題。必須優先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部內臟脫出等。

　　創傷急救應從現場開始，近年經驗證明“院前急救”和急診室或急診車手術搶救，能挽救不少危重傷者的生命，充分體現了“時間就是生命”。

　　1.具體措施

　　搶救危重患者的基本措施可概括為“ABC”的支持：即airway(氣道)、breathing(呼吸)、circulation(循環)的支持，具體措施詳見下表：

　　2.急救注意事項：

　　(1)要有積極穩定的情緒，緊張有序的工作;

　　(2)不可忽視沉默的傷員;

　　(3)防止搶救中的再損傷(血管神經傷、脊柱脊髓傷);

　　(4)防止醫源性損害(肺水腫，溶血反應等)。

　　第17題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：骨折的愈合過程;

　　1.血腫機化演進期

　　在骨折部形成血腫，骨折端由于循環中斷，發生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應。隨著纖維蛋白滲出，毛細血管增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，逐步清除機化的血腫，形成肉芽組織，進而演變為纖維結締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨內膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內、外形成新骨(膜內化骨)，新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內纖維連接轉化為軟骨組織，稱為軟骨內化骨，并在骨折處形成環狀骨痂和髓內骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷加強，應力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復正常結構。骨折痕跡完全清除。

　　第18題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產婦于妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位發生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區.對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區內出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數及凝血功能檢查。若并發DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高，新生兒窒息率、早產率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　①經陰道分娩：經產婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，試經陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產素縮短產程。

　　②剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后，產程無進展者，均應及時剖宮產。

　　(3)防止產后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點25：羊水過多;

　　1.定義及可能病因

　　在妊娠任何時期羊水量超過2000ml稱羊水過多。可能病因有：

　　(1)胎兒畸形：中樞神經系統和上消化道畸形最常見;

　　(2)多胎妊娠，以單卵雙胎居多;

　　(3)孕婦和胎兒的各種疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血;

　　(4)胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著;

　　(5)特發性羊水過多，其原因不明。

　　2.臨床特點

　　(1)急性羊水過多：多發生在妊娠20～24周，數日內子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現呼吸困難，不能平臥，甚至發紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現下肢及外陰水腫及靜脈曲張。

　　(2)慢性羊水過多：多發生在妊娠28～32周，羊水逐漸增多，孕婦能適應，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠或聽不到。易并發妊高征、胎位異常、早產，破膜后可引起胎盤早剝。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：最大羊水暗區垂直深度超過7cm或羊水指數法>18cm為過多。同時可發現胎兒畸形、雙胎等。

　　(2)神經管缺陷胎兒的檢測：胎兒畸形易合并cm過多。最常應用的檢測方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量測定。開放性神經管缺損胎兒，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

　　4.處理

　　處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應根據羊水過多的程度與胎齡決定處理方法：

　　(1)癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足37周)者應穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應在B型超聲監測下進行，防止損傷胎盤及胎兒。

　　(2)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0～2.2mg/(kg•d)，用藥1～4周，羊水再次增加可重復應用。

　　(3)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

　　(4)癥狀較輕可繼續妊娠，低鹽飲食，嚴密觀察羊水量。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細胞有增殖活躍及核異型，表現為上皮細胞層次增加，但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側，半實質性，多房，腔內充滿乳頭、質脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預后不同，5年存活率前者達90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側多見，預后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內膜樣腫瘤：良性卵巢內膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內膜樣癌，約占原發性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點與子宮內膜癌十分相似，常并發子宮內膜癌。

　　2.卵巢生殖細胞腫瘤

　　好發于兒童及青少年，青春期前的發生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細胞腫瘤85%～97%，可發生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發生于絕經后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細胞瘤：中度惡性的實性腫瘤，好發于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無性細胞瘤的5年存活率可達90%。

　　(3)內胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監護的重要標志物，預后差。

　　3.卵巢性索間質腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質組織。

　　(1)顆粒細胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現假性性早熟，生育年齡患者出現月經紊亂，絕經后患者則有不規則陰道流血，常合并子宮內膜增生過長，可發生腺癌。

　　(2)卵泡膜細胞瘤：有內分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內膜增生過長，甚至子宮內膜癌。卵泡膜細胞瘤少見，預后好。

　　4.卵巢轉移性腫瘤

　　任何部位的原發性癌均可能轉移到卵巢。常見的原發性癌有乳腺、胃、結腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫肯勃瘤為轉移性腺癌，原發部位為胃腸道;為雙側性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實性，膠質樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細胞，含粘液，預后差。

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