第41題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹股溝斜疝發病機制和類型;

　　疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發病機制

　　是腹內臟器或組織經腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見。斜疝的發生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發育過程中開始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶�；純喝绺箖葔涸龈�、過頻、過強，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構成斜疝或鞘膜積液，或同時存在。

　　后天性斜疝的發生是：

　　(1)腹股溝區解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發育不全，不能關閉腹股溝管深環;

　　(3)腹內壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復性疝：是指疝內容物突入疝囊后，經平臥或用手推送，疝內容物易回納入腹腔。

　　(2)難復性疝：是疝內容物反復突出，致疝囊頸受摩擦產生粘連，使疝內容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內容物大多為大網膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動性疝，常不能完全回納，亦屬難復性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環狹小而腹壓突然增高時，疝內容物可強行擴張疝環和疝囊頸而進入疝囊，由于疝環彈性收縮，將疝內容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發生血循環障礙，嵌頓解除，可恢復正常。應注意在疝環處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內容物被嵌頓時間過久，發生動脈性血循環障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環組織柔軟，嵌頓后很少發生絞窄。

　　第42題

　　試題答案：D

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：尿道球部損傷;

　　1.病因病理

　　男性前尿道損傷腫最常見的是球部尿道損傷，騎跨在硬物上將球部尿道擠壓在硬物與恥骨之間致該段尿道損傷。其病理變化如下：

　　(1)尿道挫傷：傷后僅有尿道水腫和出血，愈合后不發生尿道狹窄。

　　(2)尿道裂傷：傷后可致尿道周圍血腫及排尿后引起尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

　　(3)尿道完全裂傷：傷后尿道斷裂退縮、分離，血腫較大，發生尿潴留，用力排尿則發生尿外滲。

　　血腫及尿外滲范圍：

　�、訇幥o筋膜未破時則血腫及尿外滲僅局限于陰莖筋膜內，表現為陰莖腫漲;

　　②陰莖筋膜破裂則血腫及尿外滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹。有時間上擴展至下腹壁。如延誤治療，會發生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

　　2.臨床表現

　　(1)尿道流血：損傷后尿道外口有鮮血流出或滴出,嚴重出血時可發生休克.

　　(2)疼痛：會陰部疼痛,并可放射到尿道口,排尿時疼痛加劇.

　　(3)排尿困難或尿潴留：傷后尿道組織水腫及疼痛引起尿道痙攣,發生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發生尿潴留。

　　(4)會陰血腫、淤斑：傷后會出現會陰血腫及皮膚淤斑。

　　(5)血及尿外滲：尿道斷裂后用力排尿即發生血腫及尿外滲，如未及時處理可出現繼發感染癥狀。如開放性損傷，尿液可從皮膚、腸道或陰道創口流出，最終形成尿瘺。

　　3.診斷

　　(1)病史與體檢：大多有會陰部騎跨傷史，亦可因尿道器械檢查致傷。根據典型癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

　　(2)導尿：在嚴格無菌操作下，如順利插入導尿管，則說明尿道連續而完整。如一次插入困難，不應反復試插，以免加重創傷后導致感染。

　　(3)X線檢查：尿道造影可顯示損傷部位及程度，尿道斷裂可有造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)抗休克治療：嚴重出血發生休克者，應立即壓迫會陰部止血，并緊急抗休克治療。

　　(2)保守治療：尿道球部挫傷或輕度裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對癥治療。

　　(3)保留導尿：尿道部分裂傷并有排尿困難,但能經尿道插入導尿管者,應留置導尿管2周左右,拔管后適當作尿道擴張。

　　(4)手術治療：尿道部分裂傷，尿道口流血較多，雖無會陰部血腫及尿外滲，但尿道插導尿管較困難者，應作恥骨上膀胱造瘺術。對球部尿道嚴重撕裂或斷裂，會陰及陰囊有血腫者，應立即經會陰作尿道端端吻合術，并引流血腫及尿外滲，保留導尿2周左右，后適當做尿道擴張。

　　(5)尿道狹窄的處理：如傷后或術后發生尿道狹窄，輕者行尿道擴張，嚴重狹窄者，在傷后3個月瘢痕切除和尿道端端吻合術。

　　第44題

　　試題答案：D

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：子宮頸癌的臨床表現及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時病灶圈套，表現為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發感染時米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或宮頸炎表現。隨著宮頸浸潤癌的生長發展，根據不同的類型(外生型、內生型)，局部體征亦不同。兩側宮旁組織增厚，晚期浸潤達盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據病史和臨床表現，全身檢查、三合診檢查，用以下各項輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細胞學檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結果分為5級;Ⅰ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片必須作進一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸錐切術：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應作宮頸錐切術。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：體格生長的指標;

　　體格發育是小兒發育的一個方面，主要表現在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發育尤其是近期營養狀況的靈敏指標。臨床給藥、輸液也常根據體重計算用量。

　　正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時下降3%～9%(生理性體重下降)，隨后迅速恢復和增長，如10日后繼續下降應尋找病因。生后前半年體重呈現第一個增長高峰：出生后前3個月每月增長700～800g，4～6月時為500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1歲時體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長3kg，2歲的體重平均為12kg。2歲到青春前期體重增長減慢，年增長約為2kg。

　　為了便于臨床應用，可按以下公式粗略計算體重：

　　<6月齡嬰兒體重(kg)=出生體重+月齡×0.7kg

　　7～12月齡嬰兒體重(kg)=6+月齡×0.25kg

　　2歲～青春前期體重(kg)=年齡×2+8(7)kg

　　12歲以后為青春發育階段，受內分泌影響，體重增長較快(是體格增長的第二個高峰)，不再按上述公式計算。

　　因個體差異，小兒體重可波動在10%范圍左右，低于15%以上，應考慮營養不良。高于20%以上，應考慮營養過剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長度，也是遠期營養狀況的重要指標，身高增長的規律與體重相似。正常新生兒出生時身長平均約為50cm。1歲內增長最快，前半年平均每月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm。1周歲時約為75cm，1～2歲一年中增長10cm，2周歲時約為85cm。2周歲以后平均每年增長5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長可按以下公式粗略推算：

　　身長(cm)=年齡×7+70

　　身長的個體差異較大，若低于正常身長平均數的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經眉弓的上方、枕后結節繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發育，胎兒期腦發育居全身各系統的領先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個月頭圍都增長6cm，故1周歲時頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時約為50cm，15歲時即與成人相近54cm～58cm，頭圍過大，常見于腦積水;過小，可見于頭小畸形或大腦發育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發育程度。胸圍初生時比頭圍小1～2cm，約32cm;1周歲時與頭圍相等，約46cm;以后則超過頭圍(約頭圍+年齡-1cm)。

　　第47題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：麻疹的病因及其臨床表現;

　　麻疹是以往兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一。臨床上以發熱，上呼吸道炎癥、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為特征。我國早已廣泛應用減毒活疫苗預防麻疹，使其發病率明顯下降。

　　1.病因

　　麻疹病毒屬副粘病毒科，麻疹患者是惟一傳染源。患兒從接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性，病毒存在于眼結膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中，通過噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。

　　2.臨床表現

　　典型麻疹可分以下4期：

　　(1)潛伏期：接觸后10～14天，最長可4周。

　　(2)前驅期：一般為3～4日。特點：

　�、俚�-中度發熱，體溫無一定熱型;

　�、谏虾粑兰把鄄垦装Y引起眼瞼水腫，眼淚增多及畏光等;

　　③麻疹粘膜斑，又稱Koplik斑，發疹前24～48小時出現，位于頰內側粘膜，白色斑點直徑0.5～1mm，有時有紅暈環繞，可累及整個粘膜及唇部粘膜，在皮疹出現后逐漸消失;

　　④偶見皮疹、線斑。

　　(3)出疹期：多在發熱后3～4天出現皮疹。皮疹開始見于耳后、頸部、沿著發際邊緣，24小時內向下發展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部，開始為稀疏不規則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現淤點者。病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。皮疹發作時體溫升高，全身不適及各種發炎癥狀也達極點。

　　(4)恢復期：出疹3～4天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同，疹退后，皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。

　　(5)重癥麻疹：發熱高達40度，皮疹不易出透或突然隱疹，中毒癥狀重，易發生并發癥，可出現循環衰竭、心功能不全及休克。

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：法洛四聯癥的臨床表現和并發癥;

　　1.青紫

　　青紫是最早出現而且是主要表現，其輕重和出現早晚與肺動脈狹窄程度有關，青紫常見于毛細血管豐富的部位，如唇、指(趾)甲床及球結膜，哭鬧與活動后加重。

　　2.蹲踞

　　患兒每行走一段距離或游戲時，喜歡下蹲片刻。因為下蹲時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕心臟的負擔，同時因下肢動脈受壓，體循環阻力增加，使右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時性緩解。

　　3.陣發性的呼吸困難或暈厥

　　嬰幼兒期易發生此癥狀，常在用力吃奶或劇哭時出現陣發性的呼吸困難，嚴重者出現暈厥或抽搐(系在肺動脈漏斗部狹窄的基礎上，突然發生該處肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使及缺氧加重所致)，年長兒可訴頭痛，頭昏。

　　4.杵狀指(趾)

　　由于長期缺氧，導致指趾末端毛細血管增生擴張，局部軟組織及骨組織也增生肥大，形成杵狀指(趾)。

　　5.活動耐力下降

　　稍活動，如哭鬧、情緒激動、體力活動及寒冷刺激等，均可出現氣急和青紫加重。

　　體檢：心前區隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性級收縮期雜音，一般以第3肋間最響，其響度決定于肺動脈狹窄程度，狹窄嚴重者，雜音反而輕。漏斗部痙攣時，雜音還可暫時消失。肺動脈第二音減弱或消失。

　　法洛四聯癥最常見的并發癥為腦血栓(系紅細胞增多，血粘稠度增高，血流滯緩所致)、腦膿腫(細菌性血栓)及亞急性細菌性心內膜炎。

　　☆☆☆☆☆考點16：法洛四聯癥的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)根據病史、體檢。

　　(2)X線檢查

　　心影正�；蛏源�，上縱隔增寬，心尖圓鈍上，肺動脈段凹陷，構成“靴形”心影，肺門血管影減少，肺野清晰，如側支循環豐富者兩肺呈網狀肺紋理。

　　(3)心電圖

　　電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴重者伴心肌勞損，亦可見右心房肥大。

　　(4)超聲心動圖

　　可見“騎跨征”，主動脈騎跨在室間隔之上，主動脈內徑增寬，并見主動脈口下的高位室缺，右心室漏斗部狹窄(流出道)。左心室內徑較小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動脈。

　　(5)心導管檢查

　　右心導管進入右心室后，易從高位的室缺進入騎跨的主動脈，亦可進入左心室，但很難進入肺動脈。若狹窄程度輕，心導管可進入肺動脈，但漸漸拉出導管時，可記錄到肺動脈和右心室之間的壓力階差。測定到右心室壓力增高，肺動脈的壓力下降，連續測壓可以描記到壓力曲線圖形，有助于判斷狹窄部位及程度。

　　(6)心血管造影

　　造影劑注入右心室作選擇性的造影，可見肺動脈與主動脈同時顯影，主動脈騎跨在室間隔的程度，肺動脈狹窄的程度，部位及分支發育情況，對手術矯治有很大的幫助。

　　2.治療原則

　　(1)內科治療：

　�、訇嚢l性呼吸困難缺氧時，輕者取胸膝位即可緩解，重者可予普萘爾(心得安)靜脈注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要時皮下注射嗎啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及時用5%碳酸氫鋼1.5～5.0ml/kg糾正酸中毒。如經常發生陣發性呼吸困難，則用心得安口服預防，1～3mg/(kg.d)。去除誘發因素(酸中毒、感染及貧血等);

　　②預防脫水，以免發生腦血栓、腦膿腫;

　　③治療細菌性心內膜炎等。

　　(2)外科治療：擇年齡手術根治，宜在2～3歲以上手術(解除右心室流出道梗阻，修補缺損)。

　　第50題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點19：統計表和統計圖;

　　1.統計表的基本結構和要求

　　(1)標題 標題應扼要說明統計表的中心內容，一般放在表的正上方，必要時可點明時間或地點。

　　(2)標目 標目分縱標目和橫標目。橫標目多指研究分析的事物，一般列于統計表的左側，相當于統計表的主語;縱標目用以說明分析事物的數據或指標，一般列在表的上行，相當于統計表的謂語�？v橫標目相互聯系，一般能完整地表達一個內容。

　　(3)線條 一般除表的頂線、底線，縱標目下和合計行上的橫線條外，其它線條一般應略去。統計表兩側的封口線和表中斜線一律不用。

　　(4)數字 表內一律用阿拉伯數字。要求數字準確，位次對齊，同一指標小數位保留一致。表內不留有空格，無數字用“一”表示，暫缺或無記錄用“……”表示，0則應填寫0。

　　(5)備注 不列入表內，如特需說明時，應將說明內容用“※”標出，在表下作解釋。列統計表的基本原則，一是重點突出，簡單明了，即一張表包括一個中心內容;二是主謂分明，層次清楚，即標目安排合理。

　　2.統計圖型的選擇

　　可根據以下原則選擇合適的圖形：

　　(1)資料是連續性的，目的是用線段升降表達事物的動態變化趨勢，選擇普通線圖;若指標的最大值和最小值相差懸殊，可考慮選用半對數線圖;

　　(2)資料是連續性的，但分析的目的是用線段升降表達事物動態變化的速度，選擇半對數線圖;

　　(3)數值變量的頻數表資料，其分析目的是用直方的面積表達各組段的頻數或頻率分布情況，宜選擇直方圖;

　　(4)資料是相互獨立的，目的是用直條的長短比較數值的大小，選用直條圖;

　　(5)事物內部各部分的百分構成比資料，目的是用面積大小表達各部分所占的比重大小，則應選擇圓形圖或百分直條圖;

　　(6)雙變量連續性資料，目的是用點的密集程度和趨勢表達兩個變量的相互關系，選用散點圖。

　　3.制圖通則

　　(1)應根據資料的性質和分析目的選擇適當的統計圖，以給讀者一個正確、直觀的印象。

　　(2)標題應簡明扼要反映統計圖的主要內容，必要時可注明時間，地點和單位。統計圖標題一般放在統計圖的正下方。

　　(3)統計圖縱、橫軸應有標目和單位。

　　(4)橫坐標(軸)尺度應自左向右，縱坐標(軸)尺度應自下而上。應據實際問題，合理選擇統計圖形比例。

　　(5)若統計圖中采用不同顏色或線條，表示不同事物或現象時，一般應附有圖例說明。

　　(6)為更準確地描述某事物或現象，應用統計圖時，多附有相應的統計表。

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