第71題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點13：一碳單位概念和來源;

　　某些氨基酸在分解代謝過程中可以產(chǎn)生含有一個碳原子的基團，稱為一碳單位。體內(nèi)的一碳單位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基和亞氨甲基。四氫葉酸(FH4)是攜帶及轉(zhuǎn)運一碳單位的載體。

　　一碳單位主要來源于絲氨酸、甘氨酸、組氨酸和色氨酸。

　　☆☆☆☆☆考點3：糖有氧氧化基本途徑及供能;

　　葡萄糖在有氧條件下氧化成水和二氧化碳的過程稱為有氧氧化。有氧氧化是糖氧化的主要方式，絕大多數(shù)細胞都通過有氧氧化獲得能量。

　　其反應過程分為三個階段：第一階段葡萄糖在胞質(zhì)經(jīng)酵解途徑分解為丙酮酸;第二階段是丙酮酸進入線粒體，在丙酮酸脫氫酶復合體(由3種酶和TPP、硫辛酸、CoA、FAD、NAD+5個輔酶組成)催化下氧化脫羧生成乙酰CoA;第三階段為乙酰CoA經(jīng)三羧酸循環(huán)(檸檬酸循環(huán)、Krebs循環(huán))和氧化磷酸化徹底分解為水和CO2。

　　基本過程：乙酰CoA與草酰乙酸，檸檬酸合酶催化生成檸檬酸→異檸檬酸，異檸檬酸脫氫酶(輔酶NAD+)脫氫、脫羧→α-酮戊二酸，α-酮戊二酸脫氫酶復合體催化氧化脫羧→琥珀酸(生成GTP)，琥珀酸脫氫酶(輔酶FAD)→延胡索酸→蘋果酸，蘋果酸脫氫酶(輔酶NAD+)→再生成草酰乙酸。此循環(huán)中由3個關鍵酶(異檸檬酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶復合體、檸檬酸合酶)催化的反應是不可逆的。三羧酸循環(huán)每運轉(zhuǎn)一周經(jīng)2次脫羧，4次脫氫，使分子乙酰CoA徹底氧化。循環(huán)產(chǎn)生的NADH+H+和FADH2再通過呼吸鏈氧化并與生成ATP的磷酸化過程偶聯(lián)，加上1次度物水平磷酸化，1mol乙酰CoA分解可生成12molATP。1mol葡萄糖經(jīng)有氧氧化可凈生成38或36molATP。

　　第72題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：卡馬西平的藥理作用及臨床應用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機制與苯妥英鈉相似。治療濃度時可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經(jīng)元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對復雜部分發(fā)作(精神運動性發(fā)作)也有良好療效。對癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無效的躁狂癥也有一定療效。對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆考點3：苯巴比妥和撲米酮的臨床應用;

　　苯巴比妥對除失神小發(fā)作以外的各型癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)都有效。但一般不作為首選藥。撲米酮對部分性發(fā)作和大發(fā)作的療效優(yōu)于苯巴比妥。

　　第73題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：多巴胺的藥理作用;

　　1.心臟

　　多巴胺具有直接激動心臟用受體作用及間接促進去甲腎上腺素釋放作用，使心肌收縮力增強，心排出量增加。對心率影響與劑量有關，一般劑量影響不大，大劑量時則加快心率。

　　2.血管及血壓

　　激動血管平滑肌α受體和多巴胺受體，對β2受體作用很弱。由于用藥后心輸出量增加，故收縮壓可增加。舒張壓無影響或輕度增加，可能為藥物對總外周血管阻力影響不明顯之故。多巴胺可舒張腎和腸系膜血管，此作用與藥物選擇性激動血管平滑肌多巴胺受體有關。當本品大劑量給藥時，主要表現(xiàn)為血管收縮，此時收縮壓、舒張壓均升高，為藥物激動α受體結(jié)果。

　　3.腎臟

　　擴張腎血管，增加腎血流量及腎小球濾過率，可使尿量增加。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：氨基苷類抗生素的不良反應;

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關，對重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應

　　可引起嗜酸性粒細胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　☆☆☆考點3：常用氨基苷類;

　　1.慶大霉素的臨床應用

　　(1)作為首選藥，用于治療革蘭陰性桿菌引起的嚴重感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、腦膜炎等。

　　(2)治療綠膿桿菌感染。

　　(3)與廣譜青霉素合用，治療病因未明的革蘭陰性桿菌感染。

　　(4)與青霉素合用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。與羧芐西林、氯霉素合用治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

　　(5)口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準備。

　　2.妥布霉素的臨床應用

　　對綠膿桿菌作用強，為慶大霉素的2～4倍，對耐慶大霉素者仍有效。對綠膿桿菌感染或需長時間用藥者，如感染性心內(nèi)膜炎，宜選用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的臨床應用

　　(1)主要用于治療對其他氨基百類藥物耐藥菌株(包括綠膿桿菌)所致的感染。

　　(2)與羧芐西林合用，連續(xù)靜脈滴注治療中性粒細胞減少或其他免疫缺陷者感染。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細菌致病性的關系

　　有莢膜在其細胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關系，其具有抗原性，為分型和鑒定細菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細菌致病性有關。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學的關系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細胞伸出菌體外細長的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運動器，它使鞭毛菌趨向營養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關。例如沙門菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫(yī)學的關系

　　許多G-菌及個別G+在其菌體表面有細而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細菌粘附于宿主細胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學的關系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細菌繁殖體，當處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠遠大于繁殖體，由于芽胞對熱、干燥、輻射及消毒劑有很強的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第76題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化學消毒滅菌法;

　　化學消毒劑可使細菌菌體蛋白變性凝固，或干擾細菌的酶系統(tǒng)，或改變細菌細胞膜的通透性，達到消毒的目的。傳統(tǒng)的某些消毒劑，經(jīng)實驗證明對病毒無效。今列舉已證明有效的常用化學消毒劑種類、應用濃度和范圍如下。

　　1.重金屬鹽類

　　1%硝酸銀給新生兒滴眼，預防淋球菌感染。0.01%～0.1%硫柳汞，生物制品防腐。

　　2.氧化劑

　　0.1%高錳酸鉀用于皮膚、尿道消毒。3%過氧化氫，用于口腔粘膜消毒，沖洗作傷口防止厭氧菌感染。0.2%～0.3%過氧乙酸，用于手及耐腐蝕物品消毒。2%碘酊，用于皮膚消毒。

　　3.醛類(烷化劑)

　　10%甲醛或堿性2%戊二醛用于浸泡物體表面消毒。高錳酸鉀0.1g， 溶于少量水中，加入福爾馬林20ml/m3，密閉熏蒸12小時，用于室內(nèi)空氣、衣物及物品消毒。

　　4.醇類

　　70%～75%乙醇用于皮膚消毒及體溫計浸泡消毒。

　　5.酚類

　　3%～5%石炭酸;0.01%氯已定。

　　6.表面活性劑

　　0.1%苯扎溴銨。

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴重時可有強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。對于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運動性哮喘則表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天、用支氣管擴張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發(fā)作。

　　2.體征

　　發(fā)作時體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時，可無哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發(fā)紺。

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導致支報導管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查常可明確診斷。

　　第78題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn);

　　1.低心輸出量的表現(xiàn)：①疲勞、無力、倦怠;②勞動耐量下降;③夜尿增多、少尿;④焦慮、頭痛、失眠。

　　2.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血和心排量降低。

　　(1)癥狀

　　①程度不同的呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難;為了減輕呼吸困難常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性哮喘，其發(fā)生與睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等因素有關。左心衰呼吸困難最嚴重的形式是急性肺水腫。

　　②咳嗽，咳白色漿液泡沫狀痰、痰中帶血絲;也可引起大咯血。

　　③乏力、疲倦、頭暈、心慌;少尿及腎功能損害癥狀。

　　(2)體征：除基礎心臟病固有體征外，患者一般均有心臟擴大(單純舒張性心衰除外)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。兩肺部濕性啰音。

　　3.右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。繼發(fā)于左心衰或單純性的右心衰均可有勞力性呼吸困難的癥狀。

　　(2)體征

　　①身體下垂部位水腫為其特征，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液多見于全心衰時，以雙側(cè)為多見，單側(cè)則以右側(cè)更為多見。

　　②頸靜脈征(頸靜脈搏動增強、充盈、怒張)，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

　　③肝臟腫大并常伴壓痛。心源性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　　④除基礎心臟病的相應體征外，右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的雜音。

　　4.全心衰竭：繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反較單純性左心衰竭時減輕。

　　5.并發(fā)癥：(1)心律失常;(2)電解質(zhì)：紊亂低鉀較常見;(3)淤血肝，嚴重者可發(fā)生心源性肝硬化;(4)血栓栓塞：可導致肺栓塞。

　　第79題

　　試題答案：C

　　第80題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn);

　　發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時間長短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。

　　1.發(fā)熱

　　亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀;發(fā)熱是SIE最常見的癥狀，呈弛張性低熱，一般<39℃，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。

　　2.心臟雜音

　　80%～85%有心臟雜音，由基礎心臟病和(或)感染性心內(nèi)膜炎導致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的改變，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動脈瓣關閉不全多見)。

　　3.周圍體征

　　多為非特異性，已經(jīng)較少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

　　(1)瘀點：可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜及瞼結(jié)膜多見。

　　(2)指和趾甲下裂片狀出血。

　　(3)Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑塊，中心呈白色，多見于亞急性感染。

　　(4)Osier結(jié)節(jié)：為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅紫色痛性結(jié)節(jié)，亞急性者較常見。

　　(5)Janeway損害：主要見于急性，在手掌和足底有直徑1～4mm的出血紅斑。

　　4.動脈栓塞

　　動脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側(cè)心內(nèi)膜炎者常見肺循環(huán)栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或膿腫。

　　5.感染的非特異性癥狀

　　(1)脾腫大見于30%，病程>6周患者。急性者少見。

　　(2)貧血，有蒼白、無力和多汗，多為輕、中度貧血，亞急性者多見，主要因為感染對骨髓的抑制。

　　(3)杵狀指和趾。

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