第51題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細胞合成，為五聚體，有較高抗原結合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補體和吞噬細胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補體促進吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進化過程中最早出現的Ig，也是個體發育過程中最早產生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內感染。

　　4.感染后血液中最早出現的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：結核菌感染和肺結核的發生發展;

　　1.原發型肺結核

　　(1)流行病：多見于兒童和邊遠山區、農村初次入城的成人，為結核菌初次感染在肺內發生病變。

　　(2)病變特點：多數患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。病變多位于上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎，并均可發生干酪性壞死。原發病灶絕大多數較快自行吸收，不留痕跡或僅為細小鈣化灶，肺內淋巴結偶可久治不愈，蔓延至縱隔淋巴結。尚有少量結核菌進入血循環，播散到身體各臟器，也可局限于肺尖、骨、肝、腎、腦等部位，成為日后復發的根源。

　　(3)X線檢查：有兩種所見，典型者由原發病灶、結核性淋巴管炎與局部淋巴結炎性腫大構成之啞鈴樣影像，稱為原發綜合征;更常見的是排泄發病灶吸收后遺留之肺門或縱隔淋巴結結核。

　　2.血行播散型肺結核

　　(1)來源：兒童多來源于原發性肺結核;成人則多為肺及肺外結核。

　　(2)急性粟粒性肺結核：是結核菌一次大量經血行播散至肺。表現為起病急，發熱等毒血癥狀重，常伴結核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。

　　(3)亞急性或慢性血行播散型肺結核：是機體免疫力較高，少量結核菌分批入血播散至肺。表現為發病緩慢，常無明顯發熱等毒血癥癥狀，X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。

　　3.浸潤型肺結核：為成人與繼發性肺結核最常見類型。

　　(1)感染途徑：主要是內源性感染，即原發性感染經血行播散至肺潛伏下來的結核菌當機免疫力低下時，重新繁殖所致。其次為外源性感染和原發性肺結核之原發灶直接進展。臨床反應視其病灶范圍及機體反應性而定。

　　(2)X線檢查：正位胸片病灶多在鎖骨上下。病灶性質多樣性：可見浸潤滲出性病灶(云霧狀、密度較低、邊緣模糊)、干酪性病灶(密度較高、濃淡不均)、纖維硬結病灶(斑點、條索、結節狀、密度高，邊界清晰)和空洞(環形透光區)，播散病灶。常以一種為主，或多種性質病灶混合存在。

　　干酪性肺炎：干酪壞死灶呈大片分布，其時病情急性進展，高熱等毒血癥狀顯著。

　　結核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內干酪物干涸濃縮形成。

　　空洞狀態：干酪慢性空洞見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁;厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結核;凈化空洞系經有效合理化療，結核菌已被消滅，痰菌陰性連續一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。

　　(3)轉歸：經過合理化療向好的方向轉變，病灶可吸收消散;細小干酪病灶被纖維包裹，失水干燥→鈣化、結節、纖維條索;空洞縮小，閉合或達到“空洞開放愈合”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結核(慢纖洞型肺結核)

　　(1)原因：浸潤型肺結核、亞急性血行播散性肺結核等未及時發現或治療不當，空洞長期不愈，壁增厚，出現廣泛纖維化;且隨機體免疫力高低起伏，病變吸收、修補與惡化、進展反復交替發生，并沿支氣管播散至對側與同側肺下野。

　　(2)X線檢查：見有厚壁空洞，肺纖維化(肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚)與支氣管播散病灶。并發癥：常有慢性支氣管炎、結核性支氣管擴張癥、代償性肺氣腫、慢性肺心病與反復肺內感染。如肺組織廣泛破壞，大量纖維化，致肺葉或全肺收縮，功能幾近喪失，則稱“毀損肺”。

　　(3)流行病學意義：是結核病菌重要的社會傳染源。

　　第53題

　　試題答案：C

　　第54題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性胰腺炎的病理改變、臨床表現及并發癥;

　　1.病理改變

　　(1)水腫型(間質型)：胰腺腫大，間質水腫、充血和炎性細胞浸潤。

　　(2)出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。

　　2.臨床表現

　　(1)水腫型(間質型)：以急性劇烈腹痛、發熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點。一般全身情況尚好，腹部體征較少，上腹部有中度壓痛，與主訴腹痛程度不相符，多無腹肌緊張與反跳痛。

　　(2)出血壞死型：臨床特點為劇烈腹痛持續時間長，有明顯上腹壓痛，血鉀、血鎂降低;因低鈣血癥引起手足搐搦者，為重癥與預后不佳的征兆。少數患者可見脅腹皮膚呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)�？捎懈顾�(腹膜炎)和胸水(胸膜炎)，胸腹水中淀粉酶異常升高。

　　3.主要全身并發癥

　　全身并發癥有急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、心律失�；蛐牧λソ�、消化道出血、敗血癥、肺炎、腦病、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死與彌散性血管內凝血等，病死率很高。

　　第55題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當白細胞極度增高時，可發生“白細胞淤滯癥”。一般持續1～4年。

　　2.加速期

　　常有發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血、脾進行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現與AL類似。多為急粒變，少數為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等的急性變。急性變后往往在數月內死亡。

　　第56題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：過敏性紫癜的治療;

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療

　　(1)抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏及靜脈注射鈣劑等。

　　(2)改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。

　　3.糖皮質激素

　　一般用潑尼松30mg/d，頓服或分次口服。重癥者可用甲氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。療程一般不超過30天，腎型者可酌情延長。

　　4.對癥治療

　　腹痛較重者可用阿托品或山莨菪堿;關節痛可酌情用止痛藥;伴嘔血、血便者，可用奧美拉唑等治療。

　　5.如上述治療效果不佳或近期內反復發作者，可酌情使用免疫抑制劑;對腎型患者可用抗凝治療。

　　第57題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：庫欣綜合征的治療原則;

　　1.Cushing病

　　(1)用顯微外科手術經蝶竇切除垂體微腺瘤：為治療本病的首選方法。

　　(2)對于垂體大腺瘤者，宜開顱手術治療。

　　(3)放療。

　　(4)影響神經遞質的藥物應用：如血清素拮抗劑賽庚啶等。

　　(5)經上述治療仍未滿意奏效者可用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物，必要時行雙側腎上腺切除術。術后應作垂體放療，后者發生Nelson綜合征的可能性大(此為雙側腎上腺切除后，垂體失去反饋抑制，血ACTH↑，患者皮膚粘膜色素沉著，垂體原有瘤增大或出現垂體瘤的一組臨床表現)。

　　2.腎上腺腺瘤�？墒中g切除根治。

　　3.腎上腺腺癌盡早手術切除，如未能根治或已有轉移者可考慮使用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物，如：雙氯苯三氯乙烷，美替拉酮，氨魯米特，酮康唑等以減少腎上腺皮質激素的產生。

　　4.異位ACTH綜合征應治療原發性癌瘤。如不能根治，亦應與腎上腺腺癌一樣使用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物。

　　第58題

　　試題答案：C

　　第59題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導致神經系統癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發生與腦血管疾病發生的速度、性質、部位、范圍有密切的關系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎上發生腦部小動脈多發性閉塞及遠端栓塞，大腦實質出現多個小梗死灶，臨床上主要表現為認知功能損害時，稱為多發梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因導致的癡呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據損害的部位可出現各種認知功能損害，多次卒中后可導致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習慣，減少應激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預防的關鍵。早期發現腦梗死，積極進行溶栓治療可減少癡呆的發生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現急性焦慮，可導致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩，可選抗焦慮藥進行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現抑郁，抑郁的發生與腦器質性損傷、對卒中的心理反應有關，或者是卒中誘發抑郁癥。此時應進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現譫妄;在意識障礙恢復后，部分患者可能出現精神病性癥狀，如偏執狀態，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復與病情嚴重程度和卒中的部位有關，大多數患者可出現輕度認知障礙。

　　第60題

　　試題答案：A

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