第十六節 抗利尿激素分泌失調綜合征

　　抗利尿激素分泌失調綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH)是指內源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加壓素AVP)分泌異常增多或其活性作用超常，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現的一組綜合征。

　　【病因和病理生理】

　　SIADH常見病因為惡性腫瘤、呼吸系統及神經系統疾病、炎癥、藥物、外科手術。部分病因不明者稱之為特發性SIADH。

　　(一)惡性腫瘤

　　某些腫瘤組織合成并自主性釋放AVP。最多見者為肺燕麥細胞癌，約80%的SIADH患者是由此所引起。約半數以上燕麥細胞癌患者的血漿AVP增高，水排泄有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現SIADH取決于水負荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、網狀細胞肉瘤、十二指腸癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。

　　(二)肺部感染

　　如肺結核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有時也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP。另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質，具有AVP相似的生物特性。

　　(三)中樞神經病變

　　包括腦外傷、炎癥、出血、腫瘤、多發性神經根炎、蛛網膜下腔出血等，可影響下丘腦-神經垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調節機制的控制，從而引起SIADH。

　　(四)藥物

　　如氯磺丙脲、長春新堿、環磷酰胺、卡馬西平、氯貝丁酯、三環類抗抑郁藥、秋水仙堿等可刺激AVP釋放或加強AVP對腎小管的作用，從而產生SIADH。AVP、DDAVP過量時也可造成SIADH。

　　由于AVP釋放過多，且不受正常調節機制所控制，腎遠曲小管與集合管對水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內潴留，細胞外液容量擴張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時，細胞內液也處于低滲狀態，細胞腫脹，當影響腦細胞功能時，可出現神經系統癥狀。

　　本綜合征一般不出現水腫，因為當細胞外液容量擴張到一定程度，可抑制近曲小管對鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，水分不致在體內潴留過多。加之容量擴張導致心鈉肽釋放增加，使尿鈉排出進一步增加，因此，鈉代謝處于負平衡狀態，加重低鈉血癥與低滲血癥。

　　同時，容量擴張，腎小球濾過率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿鈉的排出。由于AVP的持續分泌，雖然細胞外液已處于低滲狀態，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。

　　【臨床表現和實驗室檢查】

　　臨床癥狀的輕重與ADH分泌量有關，同時取決于水負荷的程度。多數患者在限制水分時，可不表現典型癥狀。但如予以水負荷，則可出現水潴留及低鈉血癥表現。

　　患者血清鈉一般低于130mmol/L，尿鈉排出相對增高，一般超過30mmol/L。當血清鈉濃度低于120mmol/L時，可出現食欲減退、惡心、嘔吐、軟弱無力、嗜睡，甚而精神錯亂;當血清鈉低于110mmol/L時，出現肌力減退，腱反射減弱或消失、驚厥、昏迷，如不及時處理，可導致死亡。

　　當體內鈉缺失過多時，尿鈉濃度也可降低。血漿滲透壓常低于270mOsm/L，而尿滲透壓常高于血漿滲透壓。血清尿素氮、肌酐、尿酸等濃度常降低。血漿AVP相對于血漿滲透壓呈不適當的高水平。本癥一般無水腫。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　(一)抗利尿激素分泌失調綜合征的主要診斷依據

　　①血清鈉降低(常低于130mmol/L);

　　②尿鈉增高常超過30mmol/L;

　　③血漿滲透壓降低(常低于270mOsm/L);

　　④尿滲透壓超過血漿滲透壓;

　　⑤有關原發病或用藥史;

　　⑥血漿AVP增高對SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當細胞外液處于低滲狀態，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測得;但在SIADH患者，血漿AVP常不適當地增高;

　　⑦無水腫，腎功能、腎上腺皮質功能正常。

　　(二)鑒別診斷

　　低鈉血癥與低滲血癥的病因多種多樣，主要鑒別如下。

　　1.腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、利尿藥治療等均可導致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發疾病及失水表現，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。

　　2.胃腸消化液喪失如腹瀉、嘔吐，及胃腸、膽道、胰腺造瘺或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L。

　　3.甲狀腺功能減退癥有時也可出現低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴重者伴有黏液性水腫等表現，結合甲狀腺功能檢查不難診斷。

　　4.頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應原發病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。

　　5.精神性煩渴由于飲水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別。

　　6.腦性鹽耗綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)本癥是在顱內疾病的過程中腎不能保存鈉而導致進行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，從而導致低鈉血癥和細胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量;而SIADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區別。此外，CSWS對鈉和血容量的補充有效，而限水治療無效，反而使病情惡化。

　　(三)抗利尿激素分泌失調綜合征的病因診斷

　　首先考慮惡性腫瘤的可能性，特別是肺燕麥細胞癌，有時可先出現SIADH，以后再出現肺癌的X線發現。其次應除外中樞神經系統疾病、肺部感染、藥物等因素。

　　【治療】

　　(一)病因治療

　　糾正基礎疾病。藥物引起者需立即停藥。

　　(二)對癥治療

　　限制水攝入對控制癥狀十分重要，輕度SIADH患者每天攝入量限制在不顯性丟失和尿液排出量的總和之下(0.8～1.0L)，癥狀即可好轉，體重下降，血清鈉與滲透壓隨之增加，尿鈉排出隨之減少。嚴重患者伴有神志錯亂、驚厥或昏迷時，可靜脈輸注3%氯化鈉溶液，滴速為每小時1～2ml/kg，使血清鈉逐步上升，癥狀改善。

　　控制血鈉每小時升高速度不超過1～2mmol/L，一般初步恢復至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高滲鹽水滴注，繼續采用其他治療措施。如血鈉升高過速，可引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有嚴重水中毒者，可同時注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心臟負荷過重，但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質的喪失。

　　(三)抗利尿激素分泌抑制或(和)活性拮抗藥物

　　地美環素(demeclocycline)可拮抗AVP作用于腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環化酶的作用，抑制腎小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中試用，每日900～1200mg，分3次口服，可引起等滲性或低滲性利尿，低鈉血癥改善。該藥可引起氮質血癥，但停藥后即可消失，對限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對腎小管的作用，但毒性較大，應用時應慎重。苯妥英鈉可抑制神經垂體加壓素的釋放，對有些患者有效。

　　【預后】

　　SIADH的預后取決于基礎疾病。由藥物、肺部感染、中樞神經系統可逆性疾病所致者，常為一過性，預后良好。由惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌等所致者，預后較差。

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