第二十二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療
【治療】
目前尚不能對(duì)GD進(jìn)行病因治療。針對(duì)甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物(antithyroiddrugs，ATD)、↑(131)I和手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，↑(131)I和手術(shù)則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。
(一)抗甲狀腺藥物
ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50%左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。ATD也用于手術(shù)和↑(131)I治療前的準(zhǔn)備階段。常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和甲硫氧嘧啶等;咪唑類包括甲巰咪唑(methimazole，MMI)和卡比馬唑(carbimazole)等。
普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長(zhǎng)，血漿半衰期為4～6個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用;PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T↓4轉(zhuǎn)換為T↓3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6～8小時(shí)給藥一次。PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤和進(jìn)入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴發(fā)甲亢時(shí)優(yōu)先選用。
1.適應(yīng)證
①病情輕、中度患者;②甲狀腺輕、中度腫大;③年齡<20歲;④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者;⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備;⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜↑(131)I治療者。
2.劑量與療程(以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10)
①初治期：300～450mg/d，分3次口服，持續(xù)6～8周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。由于T↓4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周以上。臨床癥狀緩解后開始減藥。臨床癥狀的緩解可能要滯后于激素水平的改善。
②減量期：每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個(gè)月減至維持量。
③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。近年來提倡MMI小量服用法。即MMI15～30mg/d，治療效果與40mg/d相同。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用左甲狀腺素(L-T↓4)，同時(shí)減少ATD的劑量。
3.不良反應(yīng)
①粒細(xì)胞減少：ATD可以引起白細(xì)胞減少，發(fā)生率約為5%左右，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率0.37%左右。主要發(fā)生在治療開始后的2～3個(gè)月內(nèi)，外周血白細(xì)胞低于3×10↑9/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10↑9/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。由于甲亢本身也可以引起白細(xì)胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療后定期檢查白細(xì)胞是必須的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。
②皮疹：發(fā)生率約為2%～3%。可先試用抗組胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。
③中毒性肝病：發(fā)生率為0.1%～0.2%，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25%～30%。PTU還可以引起20%～30%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。
4.停藥指標(biāo)主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為ATD維持治療18～24個(gè)月可以停藥。下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：①甲狀腺腫明顯縮小;②TSAb(或TRAb)轉(zhuǎn)為陰性。
(二)↑(131)I治療
1.治療效果和副作用的評(píng)價(jià)治療機(jī)制是甲狀腺攝取↑(131)I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。60多年的歷史，現(xiàn)已是歐美國(guó)家治療成人甲亢的首選療法。我國(guó)由1958年開始用↑(131)I治療甲亢至今已數(shù)十萬例，但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)和亞洲國(guó)家。現(xiàn)已明確：
①此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。第1次↑(131)I治療后3～6個(gè)月，部分患者如病情需要可做第2次治療。
②沒有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。
③沒有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。
④↑(131)I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。
2.適應(yīng)證和禁忌證2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)和核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》達(dá)成了下述共識(shí)。適應(yīng)證：
①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;
②ATD治療失敗或過敏;
③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā);
④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病;
⑤甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少;
⑥老年甲亢;
⑦甲亢合并糖尿病;
⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;
⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。
相對(duì)適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證;②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害;③Graves眼病，對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用↑(131)I治療甲亢，對(duì)病情處于進(jìn)展期患者，可在↑(131)I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。
3.并發(fā)癥↑(131)I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退。國(guó)外報(bào)告甲減的發(fā)生率每年增加5%，5年達(dá)到30%，10年達(dá)到40%～70%。國(guó)內(nèi)報(bào)告早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達(dá)59.8%。核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家都一致認(rèn)為，甲減是↑(131)I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇↑(131)I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。
由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用↑(131)I治療前需要患者知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同時(shí)要告知患者↑(131)I治療后有關(guān)輻射防護(hù)的注意事項(xiàng)。
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