三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮妊高癥，既往血壓是具有參考價值的病史;尿酸值增高;胎心176次/分：已經宮內窘迫了，此時需要緊急剖宮產。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，稱為死胎。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產，亦是死胎的一種。流產要有胚胎經陰道排出，死胎僅指胚胎或胎兒死亡。故本題最準確的診斷是C。

　　過期流產是指已經發生流產超過2個月以上，但胎兒及其附屬物未排出體外，此題中并沒有描述患者發生流產。所以不選A。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 從題干來看，本題的診斷很可能為死胎。胎兒死亡，尚未排出，應行凝血功能檢查。若纖維蛋白原小于1.5g/L，血小板小于100乘以109/L，可用肝素治療。一般用藥24～48小時后，可使纖維蛋白原和血小板恢復到有效止血水平，然后再引產，并備新鮮血，注意預防產后出血和感染。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 死胎一經確診，應盡早引產，經羊膜腔注入依沙吖啶引產。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胎心率正常，早期減速是宮縮時胎頭受壓的表現，沒有胎兒窘迫。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨產開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續約30秒。隨產程進展，宮縮間歇期漸短，持續時間漸長，此時宮縮35秒/3～5分鐘是正常的。所以不用縮宮素。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胎心率加快，胎心監測晚期減速提示胎兒窘迫，宮口已開全，S+4，應產鉗助產結束分娩。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題是選擇錯誤的。單憑宮體壓痛不能明確診斷，先兆子宮破裂的典型表現是出現病理性縮復環。所以需要排除。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 此題選擇錯誤的一項。胎兒缺氧，宮內窘迫，需立即剖宮產。除E外其他各項為支持治療。高滲糖可以補充能量，維生素C可以改善細胞功能，增強對抗細胞的缺血缺氧的能力。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本例為妊娠高血壓疾病，出現了妊娠晚期出血，故首先考慮的疾病是胎盤早剝。五個備選答案中，只有E答案是胎盤早剝的體征。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 B型超聲檢查：典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清的液性低回聲區，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可見胎兒的宮內狀況(有無胎動和胎心搏動)，并可排除前置胎盤。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 劇烈持續腹痛，貧血貌，脈搏快，子宮硬，不松弛，有局限性壓痛，胎位不清，胎心減慢，陰道少量流血，均為胎盤早剝的典型癥狀。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胎盤早剝與子宮先兆破裂鑒別要點，胎盤早剝常有妊娠高血壓疾病病史，子宮硬如板，胎位不清，無病理縮復環，B超可見胎盤后血腫。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胎盤早剝一般選用剖宮產結束分娩，因剖宮產是快速終止妊娠、搶救母兒生命的有效措施。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 高張性宮縮乏力即是不協調性宮縮乏力，宮腔內壓力可達20mmHg。本例是胎盤早剝的表現，不是高張性宮縮乏力的表現。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 超聲檢查B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本例高度懷疑胎盤早剝，考慮產婦失血己很多，產婦宮口未開，所以最好的辦法是剖宮產終止妊娠。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 異位妊娠的主要癥狀為：停經、腹痛、陰道流血、暈厥與休克，下腹包塊。考慮有內出血行后穹窿穿刺抽出不凝血，應糾正休克同時施行剖腹探查。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 停經56天，宮頸舉痛(+)，子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側可觸及拇指大小較軟之塊物提示輸卵管妊娠。

　　后穹隆穿刺吸出10ml不凝血液，血紅蛋白75g/L提示破裂出血。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慮宮外妊娠，也就是輸卵管妊娠，這種情況建議手術治療。現在已經腹痛加劇，后穹窿穿刺出10ml不凝血，最好的治療方案就是馬上做手術。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 妊娠滿28周至不足37周，出現規則宮縮(20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次)，伴宮頸展平≥80%，宮頸擴張1cm以上，診斷為早產臨產。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胎膜未破，無胎兒窘迫，應盡量延長孕周。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 促胎肺成熟應用糖皮質激素，所以選C。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者妊娠已42+2周，沒有宮縮，所以選A。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 晚期減速一般認為是胎兒缺氧的表現，它的出現提示應對胎兒的安危予以高度注意。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 先兆流產指妊娠28周前，先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。經休息及治療，癥狀消失，可繼續妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發展為難免流產。處理：應臥床休息，禁忌性生活。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能不足的患者，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺片也可應用。經治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，應停止治療，讓其流產。或進行B型超聲檢查及β-HCG測定，了解胚胎的狀態，給以相應處理，包括終止妊娠。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 出血量占體內總重量百分比主要癥狀

　　小<500ml10～15%癥狀不明顯

　　中<1500ml15～30%頭暈，眼花，心慌，面色蒼白，呼吸困難，脈細，血壓下降大>1500ml30%以上嚴重呼吸困難，心力衰竭，休克，出冷汗，四肢發涼，血壓下降。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 不全流產時子宮明顯小于停經月份，難免流產時子宮與停經月份相等或略小。

　　不全流產有組織物排出，難免流產還沒有組織物排出。

　　本例子宮大小與停經月份相等，故選A。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 難免流產一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術，對妊娠產物進行認真檢查，并送病理檢查。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 復發性流產是指連續與同一性伴侶連續自然流產3次及以上者。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本例是復發性流產，患者宮頸口松弛宜孕14～18周選用宮頸內口環扎術，使繼續妊娠，術后定期隨診，分娩前拆除縫線。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據題意，患者已經發生流液了，這可以理解為早期破膜，所以分明是一種難免流產的表現。

　　難免流產指流產已不可避免。由先兆流產發展而來，此時陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 正常陰道液PH值為4.5～5.5，羊水PH為7.0～7.5，若PH≥6.5，提示胎膜破裂，羊水流入了陰道液中。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 難免流產一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術，對妊娠產物進行認真檢查，并送病理檢查。晚期流產，因子宮較大，吸宮或刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于5%葡萄糖液5OOml內靜脈滴注，促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產物。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 已有組織物排出，說明已經發展為不全流產。不全流產指妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內，由難免流產發展而來。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 陰道檢查子宮大小和宮口開張情況可以進一步明確診斷流產的類型。故選B。

　　A答案“B型超聲檢查附件有無腫塊”適用于宮外孕的診斷。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題診斷為不全流產，一經確診，應盡早清宮。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 超聲檢查B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 前置胎盤不宜進行肛診。以免加重出血。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 清晨驟醒發現躺在血中，這句話提示是妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷為前置胎盤。由于胎盤前置，故胎頭不可能銜接。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 OCT(催產素激惹試驗)在產前不明原因出血時屬于禁忌的，有胎盤機能低下者可以用。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例是妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷為前置胎盤。此孕婦出血多，出現了休克癥狀，故應立即行剖宮產術。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 在硫酸鎂應用的注意事項中有這樣一條：尿量每小時不少于17ml或每24小時不少于400ml。若4小時尿量少于100ml，說明腎功能減退，應減量或停用硫酸鎂。否則的話，會引起鎂蓄積中毒。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膝反射消失是硫酸鎂中毒的表現，所以，出現此情況時，應禁用硫酸鎂。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 麥角新堿可使靜脈壓升高，所以禁用于有心臟病的孕婦。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 子宮胎盤卒中屬于胎盤早剝的概念范疇。與完全性前置胎盤無關。

　　子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。即胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈紫藍色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中.子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產后出血。

　　完全性前置胎盤可有胎盤植入。前置胎盤常發生產后出血，量多且難于控制，故可以引起席漢綜合征。也容易發生產褥感染。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。

　　胎盤植入與胎盤早期剝離無關。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。胎盤位置正常，于胎兒娩出前部分或全部從子宮壁多表現為有痛性陰道出血。子宮發硬，不能放松。表現為突然的劇烈腹痛。持續性疼痛，伴有陣發性絞痛，有的腹脹、伴惡心、嘔吐、嚴重者面色蒼白、頭暈眼花、出冷汗、血壓下降出現休克，可致胎兒死亡，此種情況需馬上剖宮產，否則母子有生命危險。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 前置胎盤的出血往往是無誘因、無痛性、反復發生的陰道出血。也有第一次大出血即引起休克者，此種出血往往是發生于不自覺中。有時患者半夜醒來，發現自身已臥于血泊中，此種出血比較嚴重，多發生于中央性前置胎盤，需馬上手術結束妊娠。手術中出血較多，如胎盤有粘連，止血困難時有切除子宮之可能。

　　初孕婦，孕29周，晨醒發現陰道流血，量多，色鮮，伴心悸，符合前置胎盤的癥狀，故答案選擇B。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 妊娠時母血呈高凝狀態，羊水中含多量促凝物質，進入母血后易在血管內產生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，發生DIC。故羊水栓塞時也易發生DIC。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 妊娠晚期或臨產時，突發性無誘因、無痛性陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。妊娠晚期子宮峽部逐漸拉長形成子宮下段，而臨產后的宮縮又使宮頸管消失而成為產道的一部分。但附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤不能相應的伸展，與其附著處錯位而發生剝離，致血竇破裂而出血。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 稽留流產：亦稱過期流產或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者，且孕產物一般多在癥狀產生后1～2個月內排出。因此，皆規定胚胎停止發育后2個月尚未自然排出者，稱為稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過，此后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 陰道少量陰道流血，子宮符合孕月，宮口未開是先兆流產的典型特點。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 不全流產時，因妊娠組織物的排出，子宮就是小于妊娠月份的，這是不全流產的一個特點。

　　不全流產：胎盤正在發育或已形成，流產時胎兒及部分胎盤排出，整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反復出血，且易誘發感染。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 稽留時間過長，會釋放凝血活酶進入母血循環，激活血管內凝血因子，引起DIC。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不全流產：難免流產繼續發展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發生休克。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在施行人工流產手術中，有少數婦女出現惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、氣喘、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降，心律不齊等，嚴重者還可能出現暈厥、抽搐、休克等一系列癥狀，醫學上將其稱之為“人流綜合征”即迷走神經綜合征。

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