(三)顴骨及顴弓骨折

　　顴骨和顴弓是面部比較突出的部分，易受撞擊而發生骨折。顴骨與上頜骨、額骨、蝶骨和顳骨相連接，其中與上頜骨的連接面最大，故顴骨骨折常伴發上頜骨骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構成顴弓。顴弓較細窄，更易發生骨折。

　　1.顴骨顴弓骨折分類 一般可分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯合骨折及顴、上頜骨復雜骨折等，而顴弓骨折又可分為雙線型及三線型(M型)骨折。Knight和North根據解剖移位的角度提出6型分類法：Ⅰ型：顴骨無移位骨折;Ⅱ型：單純顴弓骨折;Ⅲ型：顴骨體骨折向后內下移位，不伴轉位;Ⅳ型：向內轉位顴骨體骨折;Ⅴ型：向外轉位顴骨體骨折;Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。認為，Ⅱ、Ⅴ型骨折復位后穩定，不需固定;Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復位后不穩定，需固定。

　　2.臨床表現

　　(1)顴面部塌陷：顴骨、顴弓骨折后骨折塊移位方向主要取決于外力作用的方向，多發生內陷移位。在傷后早期，可見顴面部塌陷;隨后，由于局部腫脹，塌陷畸形并不明顯，易被誤認為單純軟組織損傷;數日后腫脹消退，又出現局部塌陷。

　　(2)張口受限：由于骨折塊發生內陷移位，壓迫顳肌和咬肌，阻礙冠突運動，導致張口疼痛和張口受限。

　　(3)復視：顴骨構成眶外側壁和眶下緣的大部分。顴骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌滲血和局部水腫以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，限制眼球運動等原因而發生復視。

　　(4)瘀斑：顴骨眶壁有閉合性骨折時，眶周皮下、眼瞼和結膜下可有出血性瘀斑。

　　(5)神經癥狀：顴骨上頜突部骨折移位可造成眶下神經損傷，致使該神經支配區有麻木感。骨折時如同時損傷面神經顴支，則發生眼瞼閉合不全。

　　3.診斷 顴骨顴弓骨折可根據病史、臨床特點和X線片檢查而明確診斷。

　　視診應注意兩側瞳孔是否在同一水平線上，是否有眼球運動受限，觀察兩側顴骨是否對稱應自患者的頭頂位或由頦部向上觀察進行對比。

　　觸診骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顴額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及有臺階感。如自口內沿前庭溝向后上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙是否變小，這些均有助于顴骨骨折的診斷。

　　X線片檢查常用鼻頦位(華氏位)和顴弓切線位。可見到顴骨和顴弓的骨折線及移位情況，還可觀察到眼眶、上頜竇及眶下孔等結構有無異常，顴弓骨折X線特征性表現呈“M”或“V”形。必要時可拍攝CT進一步明確診斷。近年來三維CT重建更有利于診斷。

　　4.治療 顴骨、顴弓骨折后，如僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限、復視及神經受壓等功能障礙者，可作保守治療。凡有塌陷畸形、張口受限、復視者均為手術適應證。雖無功能障礙但有明顯畸形者也可考慮手術復位內固定。

　　(四)骨折愈合過程

　　骨折愈合不同于其他組織的修復，最終不是形成藏痕，而是十分類似于原有骨結構。傳統的骨折愈合(二期骨愈合)方式大致可經歷4個階段：

　　1.血腫形成 骨折時，由于骨折部骨髓、骨膜及周圍軟組織中的血管斷裂出血，形成血凝塊。通常在傷后4～8小時即可在兩斷端間形成血腫。

　　2.血腫機化 骨折后的24～72小時內，骨折周圍軟組織的急性炎性反應不斷加重，血管擴張，血漿滲出，炎細胞浸潤，出現中性粒細胞、組織細胞和肥大細胞，開始吞噬和清除壞死組織;同時，骨折斷端的骨外膜出現增生、肥厚，成纖維細胞增殖，骨外膜內層即生發層，增殖成骨細胞，與毛細血管一起向血腫內生長，使血腫逐漸機化。

　　3.骨痂形成 骨折后1～2周，機化的血塊被纖維血管組織所替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽，通過成骨細胞和多種內源性生長因子的作用，逐漸產生骨樣組織和新骨，形成骨痂。

　　4.骨痂改建 骨折2周后，骨樣組織內不斷有鈣鹽沉積，并逐漸鈣化為堅實的骨組織，與骨折斷端的骨組織連接、融合在一起。新形成的骨小梁排列很不規則，以后通過較長時間對應力作用的功能適應和骨質的吸收與重建，逐漸調整、改建，恢復到和原來骨組織一樣的結構。

　　在骨內、外骨痂和橋梁骨痂完全骨化、愈合后，其強度已能承受因肌收縮或外力引起的應變力量時，即達到骨折的臨床愈合，下頜骨骨折的臨床愈合所需時間通常為6～8周。這時由于骨痂的密度較密質骨低，骨折斷端壞死骨被吸收，故在X線片上仍可見到清晰的骨折線。一般需5～6個月后，在X線片上骨痂與密質骨的界限消失，看不到骨折線，此時已達到組織學上的骨性愈合。

　　在骨折愈合過程中，骨膜中成骨細胞增殖起著重要的作用，因此在處理骨折時應注意保護骨膜，不使其再受損傷，以利骨折愈合。骨折愈合還與患者的年齡、損傷程度、是否及時準確復位、牢靠固定及是否合并感染等因素有關。

　　隨著引入堅強內固定尤其是加壓內固定形式后，在組織學上觀察到了骨折一期愈合。骨折的一期愈合速度比傳統的骨折愈合要快，其原因是骨折的間隙變小，縮短了愈合時間;此外沒有血腫形成和機化以及骨痂形成期。其臨床特點是X線沒有外骨痂形成，6周時骨折線基本消失;臨床愈合時間比傳統固定方法提前2周左右，患者可早期行使咀嚼功能。

　　例題：

　　1.下列哪一項不是口腔頜面部的生理功能

　　A.表情

　　B.咀嚼

　　C.味覺

　　D.嗅覺

　　E.語言

　　2.口腔頜面部血循環豐富，受傷后通常不會導致

　　A.出血較多，常見發生休克

　　B.易形成血腫

　　C.組織水腫反應快而重

　　D.組織再生修復能力強

　　E.組織抗感染力強

　　3.治療頜骨骨折的基本標準是

　　A.解剖復位

　　B.恢復原有的咬合關系

　　C.達到理想的咬合關系

　　D.保證良好的咀嚼功能

　　E.保證良好的語言功能

　　參考答案

　　1.D　2.A　3.B

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