第四節　口腔頜面部硬組織創傷

　　(一)牙槽突骨折

　　牙槽突骨折常是外力(如碰撞)直接作用于牙槽突所致，多見于上頜前部，可以單獨發生，也可與頜面部其他損傷同時發生，可以是線形也可是粉碎性骨折。臨床上，牙槽突骨折常伴有唇和牙齦的腫脹、撕裂、牙松動、牙折或牙脫落。搖動損傷區某一牙時，可見鄰近數牙及骨折片隨之移動。骨折片可移位，引起咬合錯亂。

　　治療應在局麻下將牙槽突及牙復位到正常解剖位置，然后選用兩側穩固的鄰牙作固位體，用牙弓夾板、金屬絲和正畸托槽方絲弓等方法固定。注意應跨過骨折線至少3個正常牙位，才能固定可靠。

　　(二)頜骨骨折

　　頜骨骨折的發生率約占頜面損傷的35%，交通事故為其主要原因。它有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、移位、感覺異常及功能障礙等。由于頜骨解剖結構和生理功能的特點，其臨床表現和診治方法與身體其他部位骨折又大不相同，最大的不同是上下頜骨形成咬合關系，骨折時處理不當，會影響咀嚼功能。

　　1.解剖特點 下頜骨占據面下1/3部及面側面中1/3的一部分，面積大，位置突出，骨折發生率高。下頜骨發生骨折的部位常與解剖結構有關，如正中聯合部、頦孔區，下頜角區及髁突頸部均屬于薄弱區，因此成為骨折好發部位，此外還可發生于冠突和下頜支骨折。

　　直接打擊髁突部可發生直接骨折，當頦部或體部受打擊時，髁突部由于應力集中形成間接骨折。

　　下頜骨上有較強大的升頜肌群及降頜肌群附著，骨折時，常常受附著在骨折塊上的肌肉牽引力的方向和打擊力的方向的綜合影響，使骨折塊發生移位，導致各種形式的咬合錯亂。

　　上頜骨是面中部最大的骨骼，主要占據面中1/3，左右各一，兩側上頜骨在中線連接，參與構成鼻腔外側壁;上頜骨上方與顱骨中的額骨、顳骨、篩骨及蝶骨相連;上頜骨兩側與顴骨、鼻骨、淚骨相連，參與構成部分眼眶;上頜骨的后面與腭骨相連，參與構成口腔的頂部。由于上頜骨主要維持面中部的外形并鄰近顱腦。因此，骨折時常常影響眼、鼻、咬合與容貌，嚴重時可并發顱腦損傷和顱底骨折。

　　上頜骨及其周圍骨通過骨縫構成垂直的支柱結構。如顴上頜支柱、鼻上頜支柱、翼上頜支柱等，而牙弓、眶下緣及顴骨顴弓、眶上緣則構成水平支柱。在解剖上它們維持面部的外形，如高度、弧度和突度;在生物力學上它們起著分散#FormatImgID_0#力，抵抗外力的作用。當上頜骨受到輕度外力時，外力常被這些支柱結構消散而不引起骨折;但當遭受較大外力打擊時，上頜骨與其他骨骼的連接遭到破壞，可形成多個骨骼和多個結構的損傷。根據打擊的力最和方向，常形成高、中、低位骨折。

　　上下頜骨通過咬合關系行使功能，當咬合關系緊密接觸時，頜骨可耐受相當大的打擊力，但上下頜失去咬合關系的鎖結時，受到打擊時則容易發生骨折。

　　2.臨床表現

　　(1)下頜骨骨折

　　1)骨折段移位：影響下頜骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折段是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等，其中各咀嚼肌的牽拉作用又是主要因素。常因不同部位骨折、不同方向的肌牽引而出現不同情況的骨折段移位。

　　正中聯合部骨折：如為單發，由于骨折線兩側肌群牽拉力量相等，常無明顯移位;有時僅可見骨折線兩側的牙高低不一致。如為兩側雙發骨折，正中骨折段可因降頜肌群的作用而向下后方退縮;如為粉碎性骨折或有骨質缺損，兩側骨折段受下頜舌骨肌的牽拉可向中線移位，使下頜牙弓變窄，后兩種骨折都可使舌后墜，可引起呼吸困難，甚至窒息的危險。

　　頦孔區骨折：又稱下頜骨體部骨折。一側頦孔區骨折時，前骨折段因所附降頜肌群的牽拉而向下方移位，并稍偏向外側;后骨折段則因升頜肌群的牽引，向上前方移位，且稍偏向內側，雙側頦孔區骨折時，兩側后骨折段因升頜肌群牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜。

　　下頜角部骨折：骨折線正位于下頜角時，且兩個骨折段上都有咬肌與翼內肌附著，骨折段可不發生移位;如骨折線位于這些肌肉附著處之前，前骨折段因降頜肌群的牽拉而向下內移位，而后骨折段則因升頷肌群的牽引而向上前移位。

　　髁突骨折：多數發生在翼外肌附著下方的髁突頸部。折斷的髁突由于受翼外肌牽拉而向前、內移位，但仍可位于關節囊內;但如打擊力過大，關節囊撕裂，髁突可從關節窩內脫位而向內、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度，與外力撞擊的方向及大小有關。個別情況下，髁突可被擊入顱中窩。

　　單側髁突頸部骨折，患側下頜向外側及后方移位，不能向對側作側#FormatImgID_1#運動。由于下頜支變短以及升頜肌群的牽拉而使后牙早接觸，前牙及對側牙可出現開#FormatImgID_2#。雙側髁突頸部骨折者，下頜不能作前伸運動，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開#FormatImgID_3#更明顯，側#FormatImgID_4#運動受限。局部腫、痛及功能障礙程度較單側髁突頸骨折為重，還可能合并不同程度的腦震蕩。

　　髁突骨折的骨折線一般有三種：如髁突骨折發生在翼外肌附著的上方，僅在關節面上發生骨折或損傷，則不受翼外肌牽拉的影響，而不發生移位。又稱為囊內骨折或脫帽骨折。極少數情況可出現髁突內髁的縱劈型(矢狀)骨折。骨折位于關節囊以外，翼外肌附著的以下稱為髁突頸部骨折。位于乙狀切跡水平的骨折稱為髁突基部骨折。

　　2)咬合錯亂：是頜骨骨折最常見的體征，即使骨折段只有輕度移位，也可能出現咬合錯亂。它對頜骨骨折的診斷與治療有重要意義。

　　3)骨折段異常動度：正常情況下下頜骨運動時是整體活動，只有在發生骨折時才會出現異常活動。

　　4)下唇麻木：下頜骨骨折伴有下牙槽神經損傷時，會出現下唇麻木。

　　5)張口受限：由于疼痛和升頜肌群痙攣，多數下頜骨骨折會出現張口受限癥狀。

　　6)牙齦撕裂：骨折處常可見牙齦撕裂、變色和水腫。

　　(2)上頜骨骨折

　　1)骨折線：上頜骨與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，骨折線易發生在骨縫和薄弱的骨壁處，臨床上最常見的是橫斷形、分離性骨折。Le Fort按骨折線的高低位置，將其分為三型。

　　Le Fort Ⅰ型骨折：又稱上頜骨低位骨折或水平骨折。骨折線從梨狀孔水平、牙槽突上方向兩側水平延伸至上頜翼突縫。

　　Le FortⅡ型骨折：又稱上頜骨中位骨折或錐形骨折。骨折線自鼻額縫向兩側橫過鼻梁、內側壁、眶底、顴上頜縫，再沿上頜骨側壁至翼突。有時可波及篩竇達顱前凹，出現腦脊液鼻漏。

　　Le FortⅢ型骨折：又稱上頜骨高位骨折或額弓上骨折。骨折線自鼻額縫向兩側橫過鼻梁、眶部，經顴額縫向后達翼突，形成顱面分離，常使面中部凹陷、變長。此型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現耳、鼻出血或腦脊液漏。

　　由于暴力的種類及方向不同，上頜骨骨折的骨折線不一定都是如上所述的兩側對稱性同時骨折。可發生單側上頜骨骨折或兩側骨折線不在同一平面。此外，還可發生上頜骨縱行骨折，如腭中縫矢狀骨折。

　　2)骨折塊移位：上頜骨上無強人的咀嚼肌附著，故骨折塊多隨外力的方向而發生移位，或因重力而下垂，一般常出現向后下方向移位。

　　3)咬合關系錯亂：上頜骨折塊移位必然引起咬合關系錯亂。如一側上頜骨向下移位較多，該側就出現咬合早接觸。如上頜骨與翼突同時骨折，因翼內肌向下牽拉，常使后牙早接觸，而前牙開#FormatImgID_6#。

　　4)眶及眶周變化：上頜骨骨折時眶內及眶周常伴有組織內出血水腫，形成特有的“眼鏡癥狀”，表現為眶周瘀斑，瞼、球結膜下出血，或有眼球移位而出現復視等。

　　5)顱腦損傷：上頜骨骨折時常伴發顱腦損傷或顱底骨折，出現腦脊液漏等。

　　3.頜骨骨折的診斷首先應了解受傷的原因、部位及傷后臨床表現，重點了解創傷力的方向和作用的部位;然后再作全身及局部檢查。

　　通過視診可以觀察到面部有無畸形、眼球有無移位;有無創口、腫脹或瘀斑如“眼鏡癥狀”等;行開閉口運動時可看出張口受限、牙列與咬合錯亂及頜骨異常活動等;其中咬合錯亂是專科檢查最重要的骨折體征。通過觸診可明確骨折部位，如可疑上頜骨或面中部骨折，應重點觸摸眶下緣、顴牙槽嵴有無臺階感，顴額縫有無凹陷分離，顴弓有無塌陷;以手指或器械捏住上頜前牙，搖動上頜骨有無浮動感等。檢查下頜骨，可用手指放在可疑骨折線兩側的牙列上和下頜緣處，兩手作相反方向的移動，以了解下頜骨有無異常動度和摩擦音。觸摸耳屏前有無壓痛，雙手小指伸入外耳道，囑患者作開閉口運動，感覺雙側髁突的動度是否一致;如動度不一致，則提示可能有髁突的間接損傷或骨折。此外，頦部閉合性骨折時，常在打擊力相反方向伴有髁突頸部和下頜角的間接性骨折。

　　X線片檢查可了解骨折線的部位、數目、方向、類型、骨折段移位情況以及牙與骨折線的關系等。下頜骨骨折時，可拍攝全口牙位曲面體層X線片、下頜骨側位及后前位片;髁突骨折可用關節斷層及許勒位等;面中部(如上頜骨)骨折時，可拍攝鐵氏位、華氏位、顴弓切線位、上頜咬合片等，必要時可加拍顱底位檢查顱底。CT尤其是_三維CT重建，對骨折線及骨塊移位的顯示更為清晰，是全面了解頜面部骨折特別是復雜的全面部骨折信息的常用輔助手段，對診斷和治療均有重要作用。

　　4.頜骨骨折的治療

　　(1)頜骨骨折的治療原則

　　1)治療時機：頜骨骨折患者應及早進行治療，但如合并顱腦、重要臟器或肢體嚴重損傷，全身情況不佳時，應首先搶救患者的生命，待全身情況穩定或好轉后，再行頜骨骨折的處理。但應注意，在救治其他部位傷的同時，不能忽視與頜面外科的銜接，以免延誤治療，防止錯位愈合，增加后期處理的復雜性。

　　2)骨折治療原則：為了避免發生錯位愈合，虛盡早進行骨折段的精確復位。A0/ASIF(A0：associanon for osteosynthesis，ASIF：association for the study of international fixation，堅固內固定協會，過去叫ASIF，A0是現用名)提出的治療原則已被國內外所認同，即骨折的解剖復位;功能穩定性固定;無創外科;早期功能性運動。其中解剖復位有兩個方面的含義：即兼顧形態和功能，既要恢復頜骨的解剖形態，恢復其特有的高度、突度和弧度，還要恢復傷前的咬合關系，重建患者原有的#FormatImgID_7#關系，恢復咀嚼功能。功能穩定性固定和早期功能運動可以體現我國中醫傳統的動靜結合，促進骨折愈合的理念。骨折固定的方法可根據條件選用，目前以手術開放復位堅強內固定為治療的主流技術。

　　3)骨折線上牙的處理：在頜骨骨折治療中常利用牙行骨折段的固定，應盡量保存，即使在骨折線上的牙也可考慮保留，但如骨折線上的牙已松動，折斷、齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者，則應予拔除，以防骨創感染或并發頜骨骨髓炎。兒童期頜骨骨折后。如恒牙胚已暴露并有感染可能者，也應去除。

　　(2)頜骨骨折的復位方法：頜骨骨折的復位標準是恢復患者原有的咬合關系。根據不同的骨折情況，可選用不同的復位方法。

　　1)手法復位：主要用于新鮮的并且移位不大的線形骨折，如牙槽突骨折、頦部線形骨折的復位。復位后應作頜間固定，屬于非手術治療。

　　2)牽引復位：主要用于手法復位不滿意或傷后2～3周已經纖維性愈合的患者。分為頜間牽引及口外牽引兩種。

　　①頜間牽引：是在上、下頜牙列上分別安置有掛鉤的牙弓夾板，然后根據骨折需要復位的方向，在上、下頜牙弓夾板的掛鉤上套上橡皮圈作牽引，使其恢復到正常的咬合關系。它既有牽引作用，牽引到位后，也有固定作用。主要用于下頜骨骨折的牽引固定。應注意當上、下頜骨同時骨折時，用頜間固定恢復咬合關系后，需將上頜骨作堅強內固定或加用顱頜固定，否則，當下頜骨作開口運動時，有可能將上頜骨骨折塊牽拉移位。

　　②顱頜牽引：主要用于上頜骨骨折。如上頜骨向后移位較大的骨折，傳統的石膏頭帽顱頜牽引技術已經棄用，取而代之的是外牽引支架。

　　3)手術切開復位：主要用于有軟組織傷口的開放性骨折，閉合性頜骨復雜性骨折或已有錯位愈合的陳舊性骨折。方法是手術顯露骨折部位，新鮮骨折采用器械使之復位，陳舊性骨折則不按原來的骨折線打開骨折，而是采用骨鋸截骨，然后根據恢復拾關系與面形的要求移動截開的骨塊，達到復位的目的。隨著固定材料的發展和切l21技術的完善，手術復位越來越多地被采用。兼顧手術和美觀要求的常用手術進路有：冠狀切口人路、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內前庭溝切口。

　　(3)頜骨骨折的固定方法：為保證骨折塊復位后在正常位置上愈合，防止發生再移位，必須采用穩定可靠的固定方法。

　　1)單頜固定：是指在發生骨折的頜骨上進行固定，而不將上、下頜骨同時固定在一起的方法。常用的有單頜牙弓夾板固定：即將成品或彎制的牙弓夾板橫跨骨折線安置到兩側健康牙上，用金屬絲將夾板與牙體逐個結扎起來，利用健康牙固定骨折的方法。臨床上常用于牙槽突骨折和移位不大的頦部線形骨折。

　　2)頜間固定：指利用牙弓夾板將上、下頜同定在一起的方法，是頜面外科最常使用的固定方法。它的優點是能使移位的骨折段保持在正常咬合關系上愈合。常用的方法有：帶鉤牙弓夾板頜間固定、小環頜間結扎固定和正畸托槽頜間固定。

　　單純采用該方法治療骨折，下頜骨一般固定4～6周，上頜骨3～4周。缺點是由于上、下頜被固定在一起，常影響患者的進食和語言功能，難以保持口腔衛生，繼發齲病等。

　　目前，隨著堅固內固定技術的引入，頜間牽引與固定的作用和角色發生變化，單純使用頜間牽引固定治療頜骨骨折的模式已被逐漸放棄，它主要被用作堅同內固定的輔助手段，在作內固定之前咬合關系的維持與確認，內同定后作短暫抵抗肌源性不良應力。同時固定的時間也大大縮短。

　　3)堅強內固定(ngid internal fixation，RIF)：是近20年來發展起來的頜骨骨折內固定新技術。堅強內固定沒有頜間牽引固定帶來的諸多弊病，諸如口腔衛生不良，繼發齲病、進食及語言障礙、影響社交活動等。實踐證明，堅強內同定技術比以往許多固定方法效果好，使用方便，術后大大減少了頜間固定的時間，甚至可不用頜間固定。因而，目前在多數情況下已成為頜骨骨折的首選方法。

　　開放復位堅強內固定的適應證為：多發性或粉碎性上、下頜骨骨折;全面部骨折;有骨缺損的骨折;大的開放性骨折;明顯移位的上、下頜骨骨折;無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折;感染的下頜骨骨折。

　　堅強內固定應以頜骨在解剖上和力學上有其特點為基礎，如上頜骨應考慮鼻上頜支柱、顴上頜支柱和翼上頜支柱三個垂直支柱和牙弓、眶下緣及顴骨顴弓、眶上緣構成的水平支柱。下頜骨應考慮解剖薄弱區和應力集中區。

　　(4)髁突骨折的治療：迄今為止，對于髁突骨折治療的方式尚存在一定爭議，正確的選擇應視損傷情況患者年齡等因素綜合決定。

　　大多數髁突骨折可采用保守治療，即在手法復位并恢復咬合關系后行頜間固定。對于翼外肌附著上方骨折而無移位者，可不作頜闖固定，采用彈性吊頜帽限制下頜運動，保持正常咬合關系即可。有輕度開#FormatImgID_8#者，可在患側磨牙區墊上2～3mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復傳同定，使下頜支下降，髁突復位，恢復咬合關系;然后撤除橡皮墊，繼續頜間固定3～4周。這樣即使移位的髁突未能完全復位，在愈合過程中可發生吸收與改建，隨著功能的需要，髁突出現適應性變化而并不影響功能。兒童髁突骨折、囊內骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。保守治療應重視早期開口訓練，以防止關節內、外纖維增生，導致顳下頜關節強直。

　　對髁突明顯移位，閉合復位不能獲得良好咬合關系、成角畸形大于45°角、髁突骨折片向顱中窩移位.髁突外側移位并突破關節囊者應視為手術適應證。髁突骨折復位呸強內固定后，一般不需輔助頜間牽引固定或僅固定1～3天。對于髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手術摘除碎骨。

　　(5)無牙頜及兒童頜骨骨折的治療：無牙頜骨折多見于老年人，經常見于下頜骨，因牙缺失以及牙槽突的吸收，下頜骨往往變得纖細;加之老年骨質硬化且經常伴有骨質疏松，更易發生骨折。對于閉合性及移位不大的骨折，可利用原有修復的義齒，恢復咬合關系，外加顱頜繃帶固定;也可以采用頜周金屬絲結扎將義齒固定在下頜骨并恢復與上頜骨的咬合關系。

　　對于移位較大的骨折，也可以考慮切開行復位堅強內固定。因無法作頜間同定，故接骨板的強度應更大，跨度應更長。最好使用重建板以便承載不良應力。無牙頜骨折要求恢復頜位即可，骨折愈合后用義齒修復。

　　兒童頜骨骨折較少見。兒童處于生長發育期，骨質柔而富于彈性，即使骨折，移位一般也不大。由于兒童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合關系還可以自行調整，因此，對復位和咬合關系恢復的要求不如成人高。但兒童乳牙列的牙冠較短，牙根吸收而致乳牙不穩固，難于做牙間或頜間結扎固定;頜骨內有眾多恒牙胚，而且骨皮質較薄，采用內固定時容易損傷牙胚，也不易固定牢靠，因此，兒童期頜骨骨折多采用保守治療，如顱頜繃帶、自凝塑膠夾板及牙面正畸帶鉤托槽粘結彈性牽引固定等。對于嚴重開放性創傷，骨折移位大或不合作的患兒，也可選擇手術復位固定;固定可采用金屬絲，鈦板同定時應遠離牙胚;最好選用單皮質釘，防止損傷牙胚。

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