第二節　口腔頜面部創傷的急救

　　(一)窒息

　　1.窒息的原因 窒息可分為阻塞性窒息和吸人性窒息兩類。

　　(1)阻塞性窒息

　　1)異物阻塞咽喉部：損傷后如有血凝塊、嘔吐物、碎骨片、游離組織塊及其他異物等，均可堵塞咽喉部造成窒息，尤其是昏迷的患者更易發生。

　　2)組織移位：上頜骨橫斷骨折時，骨塊向下后方移位，可堵塞咽腔，壓迫舌根而引起窒息。下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發骨折時，由于口底降頜肌群的牽拉，可使下頜骨前部向下后移位及舌后墜而阻塞呼吸道。

　　3)腫脹與血腫：口底、舌根、咽側及頸部損傷后，可發生血腫或組織水腫，壓迫呼吸道引起窒息。

　　(2)吸人性窒息：主要見于昏迷患者，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內而引起窒息。

　　2.窒息的臨床表現 窒息的前驅癥狀為患者煩躁不安、出汗、口唇發紺、鼻翼扇動和呼吸困難、嚴重者在呼吸時出現“三凹”(鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷)體征;隨之發生脈弱、脈速、血壓下降及瞳孔散大等危象以至死亡。

　　3.窒息的急救處理 防治窒息的關鍵在于及早發現和及時處理，如出現呼吸困難，應分秒必爭，進行搶救。

　　(1)阻塞性窒息的急救：應根據阻塞的原因采取相應的急救措施。

　　1)及早清除口、鼻腔及咽喉部異物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物。

　　2)將后墜的舌牽出：可在舌尖后約2cm處用粗絲線或別針穿過舌組織全層，將舌拉出口外，并使患者的頭偏向一側或采取俯臥位，便于唾液或嘔吐物外流。

　　3)懸吊下墜的上頜骨骨塊：可臨時采用筷子、壓舌板或類似器材橫放于上頜雙側前磨牙部位，將上頜骨骨折塊向上懸吊，并將兩端固定于頭部繃帶上。

　　4)插入通氣導管保持呼吸道通暢：對因咽部和舌根部腫脹壓迫呼吸道的患者，可經口或鼻插入通氣導管，以解除窒息。如情況緊急，又無適當導管時，可用1～2根粗針頭行環甲膜穿刺，隨后行氣管切開術。如呼吸已停止，可緊急行環甲膜切開術進行搶救，隨后改行常規氣管切開術。環甲膜切開術只能作為緊急搶救患者的臨時措施，不能長期代替氣管切開。插管不宜超過48小時。套管留置過久，常導致環狀軟骨損傷，繼發喉狹窄，故應在48小時內行常規氣管切開術后，縫合環甲膜切開傷口。

　　(2)吸入性窒息的急救：應立即行氣管切開術，通過氣管導管，充分吸出進入下呼吸道的血液、分泌物及其他異物，解除窒息。此類患者要特別注意防治肺部并發癥。

　　(二)出血

　　出血的急救，要根據損傷的部位、出血的來源和程度(動脈、靜脈或毛細血管)及現場條件采用相應的止血方法。

　　1.壓迫止血

　　(1)指壓止血：用手指壓迫出血部位供應動脈的近心端，適用于出血較多的緊急情況，作為暫時止血，然后再改用其他方法作進一步止血。如在咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫面動脈;在耳屏前壓迫顳淺動脈等。在口腔、咽及頸部嚴重出血時，可直接壓迫患側頸總動脈，用拇指在胸鎖乳突肌前緣，環狀軟骨平面將頸總動脈壓閉在第6頸椎橫突上，持續時間一般不超過5分鐘，也禁止雙側同時壓迫，否則會導致腦缺血。壓迫頸總動脈可能刺激頸動脈竇導致神經反射，導致心率失常，血壓下降，甚至心搏驟停。

　　(2)包扎止血法：可用于毛細血管、小靜脈及小動脈的出血或創面滲血。可先清理傷口，將軟組織復位，然后用繃帶行加壓包扎。注意包扎的壓力要合適，勿加重骨折塊移位和影響呼吸道通暢。頸部不宜做環形包扎。

　　(3)填塞止血法：可用于開放性和洞穿性創口、竇腔出血。一般將無菌紗布或碘仿紗條填塞于創口內，再用繃帶行加壓包扎。在頸部或口底創口填塞紗布時，應注意保持呼吸道通暢，防止發生窒息。鼻腔出血，在確定無腦脊液漏后才可填塞。

　　2.結扎止血法 是常用而可靠的止血方法。如條件許可，對于創口內出血的血管斷端都應用止血鉗夾住，作結扎或縫扎止血。在緊急情況下，也可先用止血鉗夾住血管斷端，連同止血鉗一起妥善包扎后送醫院。口腔頜面部較嚴重的出血如局部不能妥善止血時，可結扎頸外動脈。

　　3.藥物止血法 適用于創面滲血、小靜脈和小動脈出血。局部常用的止血藥有各種中藥止血粉、止血紗布及止血海綿等。使用時可將藥物直接置于出血處，然后用干紗布加壓包扎。全身可輔助使用卡巴克絡(安絡血、腎上腺色腙)、酚磺乙胺(止血敏)等藥物。

　　(三)休克

　　口腔頜面部損傷患者發生休克者不多，休克常因伴發身體其他部位嚴重損傷而引起。主要為創傷性休克和失血性休克兩種。頜面外科遇到的多為出血性休克。出血性休克的早期表現為：輕度煩躁，口渴，呼吸淺快，心率加快，皮膚蒼白;此時血容量一般丟失在15%以下，機體可以代償。但隨著休克的發展，患者常常意識淡漠，脈搏細速，脈壓變小，四肢濕冷，尿少等癥狀，一旦出現收縮壓下降，表明血容量丟失達到20%以上，是機體失代償的表現。臨床判斷休克的主要指征包括：血壓、脈搏、皮膚色澤與溫度、尿量等，休克早期心率的變化是重要的指征，正常成人的心率上限如達到l20次/分鐘，結合四肢皮膚的變化，是早期診斷休克較可靠的指征。抗休克治療的目的在于恢復組織灌流量。創傷性休克的處理原則為安靜、鎮痛、止血和補液，可用藥物協助恢復和維持血壓。對失血性休克則以補充有效血容量、徹底消除出血原因，制止血容量繼續丟失為根本措施。休克早期或代償期，應迅速建立輸液通道，快速補充血容量，可輸入晶體液和膠體液，成人首劑量一般為2 000ml(小兒 20ml/kg)。中度休克者，則以輸全血為主，適當補充其他液體，第1小時可輸血1 000ml左右。收縮壓低于70mmHg的重度休克者，要在10～30分鐘內輸全血l1500ml，以后再根據需要調整輸血、補液的量和速度。

　　(四)顱腦損傷

　　由于口腔頜面部鄰近顱腦，頜面傷常伴發顱腦損傷，約占40%。顱腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫、顱骨骨折和腦脊液漏等。正確處理的關鍵在于對傷情的全面判斷，充分估計并判斷顱腦損傷的可能性，而不是急于進行專科手術。腦震蕩的典型臨床特點為：短暫的一過性的意識障礙，一般不超過半小時，常伴有逆行性遺忘，清醒后可出現頭痛、頭暈、乏力、惡心和嘔吐，通常短期內會自行好轉。腦挫裂傷是腦組織的實質性損傷，意識障礙取決于腦損傷的程度，神經系統體征取決于損傷部位。如出現昏迷-清醒-再昏迷的情況，則提示有顱內血腫的可能性。如患者昏迷一段后清醒，隨后頭痛加劇、不安，進而嗜睡，再次進入昏迷狀態，傷側瞳孔散大，對光反射消失，呼吸、脈搏變慢，血壓上升時，是硬腦膜外血腫的典型表現。頜面部特別是面中部的患者，觀察24～72小時對于避免顱腦并發癥是必要的。嚴密觀察其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。瞳孔的變化常能反映顱內損傷的程度，如一側瞳孔變大，并伴有意識障礙，常提示同側顱內有血腫或水腫的可能。如出現典型的“兩慢一高”，即血壓升高、脈搏徐緩有力、呼吸慢而深時，表明存在急性顱內血腫的可能。上述情況存在時或診斷困難時，應及時拍攝CT或MRI將以了解顱腦損傷的情況。必要時會同神經外科醫師共同診治，待顱腦傷情平穩后再處理頜面傷。

　　如鼻孔或外耳道有腦脊液漏出，表明顱前窩底或顱中窩底有骨折。出血伴有腦脊液漏時，將流出的液體滴在吸水紙或紗布上，血跡周圍出現一圈被水濕潤的環形紅暈，表明存在腦脊液漏。處理原則禁止作耳道與鼻腔填塞與沖洗，以減少引起顱內感染的可能。對于昏迷的患者，要特別注意呼吸道通暢，防止誤吸和窒息的發生。必要時作氣管切開術，隨時清除呼吸道的血液或分泌物。對煩躁不安的患者，可給予適量鎮靜劑，但禁用嗎啡，以免抑制呼吸，影響瞳孔變化的觀察以及引起嘔吐，增高顱內壓。對于有腦水腫、顱內壓增高的患者應予脫水治療，常用20%甘露醇，快速靜脈滴注，每次劑量1～2g/kg，每6～12小時1次;也可用25%山梨醇或50%葡萄糖等。如長時間使用脫水劑和利尿劑，應同時補鉀，并適當補鈉，防止電解質紊亂。每日補液量應控制在1 500～2 000ml以內，加用地塞米松5～lOmg。如患者昏迷一段后清醒，隨后頭痛加劇、不安，進而嗜睡，再次進入昏迷狀態，傷側瞳孔散大，對光反射消失，呼吸、脈搏變慢，血壓上升時，是硬腦膜外血腫的典型表現，應立即請神經外科醫生會診，或經B超、CT檢查確診后開顱減壓。

　　在搶救顱腦傷的同時，頜面部傷可行簡單包扎，昏迷的患者嚴禁作頜間結扎固定。

　　(五)感染防治

　　口腔頜面部損傷的創口常被細菌和塵土等污染，易致感染而增加損傷的復雜性和嚴重性，頜面戰傷創口的感染率更高，約為20%。防治感染是初期急救中的重要問題。盡早清創是最重要的手段之一，在有條件時，應盡早進行清創縫合術;無清創條件時，應盡早包扎創口，防止外界細菌繼續侵人。傷后應及早使用廣譜抗生素。為了預防破傷風，傷后應及時注射破傷風抗毒素;動物咬傷應預防性注射狂犬病疫苗以預防狂犬病的發生。

　　(六)包扎運送

　　1.包扎 其作用有：①壓迫止血;②暫時性固定，減少骨折段活動，防止進一步移位;③保護并縮小創口，減少污染或唾液外流。

　　常用的包扎法有：單眼包扎法、四尾帶包扎法和十字繃帶包扎法。包扎頜面部時應注意松緊度適當。不要壓迫頸部以免影響呼吸，頦部不要過緊以免影響皮膚血液循環。

　　2.運送 運送患者時應注意保持呼吸道通暢。昏迷患者可采用俯臥位，額部墊高，使口鼻懸空，有利于唾液外流和防止舌后墜。一般患者可采取側臥位或頭側向一側，避免血凝塊及分泌物堆積在口咽部。運送途中，應隨時觀察傷情變化，防止窒息和休克發生。搬運疑有頸椎損傷的患者時，應多人同時搬運，一人穩定頭部并加以牽引，其他人則以協調的力量將患者平直整體移動，抬到擔架上，頸部應放置小枕，頭部兩側加以固定，防止頭的擺動。

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