第四節 口腔健康教育與口腔健康促進的計劃、實施和評價

　　口腔健康教育與口腔健康促進一般是以包括一系列活動的項目或規劃的方式開展的，而任何口腔健康教育與口腔健康促進項目或規劃都包括計劃、實施和評價三個相關組成部分。

　　一、確立口腔健康目標

　　目標(objective)是在預定的計劃時間內可以實現的和可以衡量的尺度,它的制定是建立在大量的調查研究基礎上的。口腔健康目標一般包括改進健康狀況的目標，減少危險因素的目標，改進服務與防護的目標和提高公眾及專業人員認識的目標。為保證目標實現所采取的措施或策略，不應列入目標的內容，對無法測量的狀況也不應列人目標。例如，常將刷牙率定為目標，但由于同樣是刷牙，但刷的時間長短、次數多少、清除菌斑的效果等個體差異很大，籠統地提刷牙率意義不大，而應提“有效刷牙率”或“有效的口腔衛生”，用口腔衛生指數或菌斑指數等來衡量有效與否，這就增加了該目標的科學性和可監測性。

　　目標是計劃的核心，目標制定之后就應重視對各級衛生行政領導、衛生保健人員、口腔醫務人員進行目標教育。因為口腔健康目標是計劃、管理和決策的基礎，是各類衛生醫務人員共同努力的方向，是各方人員協同一致達到預期效果的動力，同時也是我們對有限的資源進行合理分配的依據與最終評價成效的標準。因此一些國家和地區根據自己的情況并參考全球口腔健康目標，制定了本國和本地區的口腔健康目標。口腔健康目標(oral health objective)一般包含口腔健康教育目標，在制定目標時，應包括四項基本內容，即特定人群、具體指向、可衡量的尺度和實現目標的預期時間。

　　二、 口腔健康教育與口腔健康促進的計劃

　　(一)計劃的基本模式

　　PRECEDE-PROCEED模式是20世紀70年代提出、90年代改進、應用廣泛、發展完善的規劃制定模式，也是能綜合應用各種行為改變理論來取得最大干預效果的組織框架。在教育診斷與評價中，PRECEDE計劃模式立足于誘發強化與增強能力的動機。已廣泛用于健康教育干預。PRECEDE-PROCEED模式的理論原則，一是絕大多數持久性的健康行為改變在性質上都是自愿的，二是強調環境因素在影響健康和健康行為方面的重要作用。應用該模式可以幫助健康教育工作者通過一系列的診斷步驟，考慮到影響目標人群健康和健康行為的個體和環境。應用流行病學，社會心理學與教育學，以及管理研究的知識， 健康教育者能夠達到一種理想的干預。

　　(二)計劃的基本步驟

　　口腔健康教育是口腔保健計劃的組成部分，它對口腔保健計劃的實施起到推動作用與加強作用。計劃實施是為了保證目標的實現,因此設計要全面、嚴謹。設計時要考慮以下步驟：

　　1.確定與口腔健康有關的問題 明確問題之所在和確定問題的性質是基礎，我們可以從五個方面發現問題:調査有關的社會問題(如個人收入，文化教育率與教育水平等);分析流行病學調查資料和病案材料(如發病率、患病率、有關口腔健康問題的分布和范圍);確定有關的文化背景和社會行為問題(如目標人群的一般狀況資料，關于自我保健措施與疾病癥狀的知識、態度與實踐等);確定口腔健康教育的問題;確定有關口腔健康的管理問題。

　　2.制定可以達到和可以測量的目標 在問題確定之后就是制定目標，口腔健康教育要針對具體要求通過共同努力來達到。口腔健康教育應該有自身可以達到的目標。在短期內，總目標不容易達到，而具體目標則比較實際，可以檢査。

　　3.確定實現目標的策略 選擇口腔健康教育的策略時應遵循三點：

　　(1)確定目標：因為一種策略的基本目的是促進接受者達到具體的目標。在目標確定之后，將選擇最適當的策略。在任何情況下，信息是清楚的一學習什么;

　　(2)選擇策略：在決定學習什么之后，就是使用什么樣的策略方法來推動學習;

　　(3)應用方法：決定接受者的適當活動，確定教學技術、教學行為以及需要的詳細資料，提供者與學習者一起通過做來學習。

　　三、口腔健康教育與口腔健康促進的實施

　　可以通過以下方法實施與監督口腔健康教育：

　　(1)提供學習機會，學會如何確定和分析口腔健康及其相關問題。

　　(2)使口腔健康信息容易達到社區的每個人，為健康與口腔健康教育提供時間與空間。

　　(3)推薦可供選擇的解決辦法。這些辦法適合于那些已經經過提供者與接受者/社區，共同努力確定的口腔健康及其有關問題。

　　(4)強調進行有效交流的重要性，教育者與被教育者的雙向交流比單向交流效果更好。

　　(5)把目標變成簡單的,可以理解，實現的和可以接受的口號或海報，在社區能監督執行。當幾個口腔健康問題同時存在時，幫助人們學會如何確定重點。

　　(6)為各年齡組或特殊人群，特別是高危人群準備口腔健康教育手冊或講稿。

　　(7)模擬或示范個人與家庭口腔保健的適宜技術。

　　(8)建立個人與社區參與監督過程的標準與方法。

　　(9)在口腔健康教育項目中監督口腔健康教育內容取得的效果。

　　(10)在口腔衛生保健項目中建立與其他相關單位的合作。

　　(11)口腔健康教育項目應該是社區衛生發展項目的一部分。

　　(12)隨訪與復查。

　　2003年，世界衛生組織就全球口腔衛生的健康促進優先行動提出以下內容：

　　(1)口腔健康與氟化物應用：WHO支持在發展中國家廣泛應用含氟牙膏，特別希望為社會弱勢群體提供價格低廉的含氟牙膏。

　　(2)口腔健康與飲食營養：提供營養咨詢;提高母乳喂養健康促進行動;提倡減少飲用含糖軟飲料;提倡健康飲食，預防口腔癌的發生。

　　(3)口腔健康與煙草：制定遠離煙草計劃;采取戒煙控煙措施。

　　(4)口腔健康與健康促進學校：強化國家、教育和衛生部門的職能作用，開展學校口腔衛生項目;研究提高學校口腔衛生項目水平。

　　(5)兒童和老年人的口腔健康:作為特殊人群和弱勢群體,控制危險因素和提供口腔保健是關鍵。

　　(6)口腔衛生體系建設:包括人力、物力和財力的投入;社區衛生中心的建設;口腔衛生信息網絡的建立。

　　四、口腔健康教育與口腔健康促進的評價

　　評價是科學管理的重要措施，是項目成敗的關鍵，應貫穿在項目的全過程，對口腔健康教育的評價有三方面，即是否完成了項目所提出的目標，項目的設計與執行是否合理有效，以及項目的投人與效益(社會效益與經濟效益)。作為評價的先決條件是收集、分析與整理行為流行病學的基線資料。評價是口腔健康教育的一部分，是證明信息已得到有效傳送、接受和理解，并已采取了某些行動，結果是肯定的，成功的。

　　(一)評價的主要內容

　　評價基本上是一個主觀過程,憑借采用不同措施的結果達到價值判斷。口腔健康教育和口腔健康促進主要評價：

　　1.口腔健康需要(個人、人群、社區);

　　2.口腔健康知識，態度與行為的改變;

　　3.口腔健康教育項目的優點和缺點;

　　4.口腔健康具體目標達到的程度。

　　(二)評價的基本程序

　　1.口腔健康教育的評價

　　(1)口腔健康知信行的變化：口腔健康意識是人們對有關口腔健康問題的一種思維、感覺和心理上的綜合反應，一般體現在對口腔健康問題察覺后的反應，如對口腔醫療保健的需求、對口腔健康教育信息的需求等方面的變化。可采取配對式、選擇式、判斷式的問卷來了解目標人群掌握知識的程度。

　　態度是行為改變的準備狀態，是對人、對事、對物的心理與感情傾向，態度的固有性質是對人、對事、對物的評價，因此常用語義區分量表法，選一對反義詞來判斷，多用“喜歡、不喜歡”,“熱愛、不熱愛”,“相信、不相信”。例如，用牙科審美指數(dental aesthetic index,DAI)來調査人們對錯合畸形的態度，就屬于這種方法。這種方法可以對口腔健康教育項目、預防措施、口腔健康教育者的工作等做出評價、觀察群體態度的變化。

　　行為是對知道并相信的東西付諸于行動，行為的動力來自信念，信念是相信某種現象或物體是真實的，堅信口腔健康科學知識的人，無疑會促進健康行為的形成。但知而不行的現象也普遍存在，說明從知到行之間有著十分復雜的心理變化，受著多種因素的影響，實際體現了人們價值觀的自相矛盾，幫助受教育者認識這種情況，促進愿望與行為一致是一項重要的健康教育任務，也是健康教育的難點所在。

　　觀察行為的變化，一般多采用選擇式、填空式、答題式的問卷進行調查，設計問卷時應注意準確性，以免統計分析時造成困難，例如，在問刷牙時，不要設計“天天刷、經常刷、偶爾刷、不刷”。因為天天刷與經常刷的界限不清，偶爾刷與不刷也無區別。所以可設計為“每天早晚1次，每天早上1次，每天晚上1次，每周2〜3次，每月1〜2次，不刷”，這樣對刷牙行為調查較為準確。問卷調查的抽樣方法均應遵照流行病學調査原則，如果目標人群文化水平低，可采取個別訪問式調査，然后由調査員代筆。

　　(2)社會大環境的變化:社會大環境的變化主要指口腔衛生方針、政策的變化。例如:全國各級牙病防治網絡的建立，口腔健康教育計劃被衛生行政部門認可，并以指令性文件要求實施如“全國學生齲病、牙周疾病的防治方案”。市場上提供了可供選擇的符合衛生標準的口腔保健用品。醫療服務單位增加了口腔預防保健的服務等。社會環境變化在短期內不易顯效，需要長期、連續擴大口腔健康教育的影響方能顯效。評價方式有口腔健康教育者自我評價、目標人群評價、知情人評價等。以上評價是對口腔健康教育效果的評價。

　　2.口腔健康促進的評價對口腔健康促進項目的評價非常必要，2002年WHO 推薦了用于口腔健康項目的綜合評價模式。

　　3.影響評價的有關因素

　　健康促進不只是考慮健康或行為的結果。而是廣泛地強調目標，如增強能力、平等、參與和合作，以及廣泛的活動與不同的機構。評價的含義是著眼于以健康促進的證據為基礎，各種不同的評價都集中在檢查結果，影響與過程方面，還有成本-效果的概念。

　　(1)評價的界定:評價健康促進之所以重要，是因為需要評價其結果是否達到了目標，方法是否適當和有效。然后把這些發現反饋到計劃過程，以便今后改進。事實上， 健康促進是一項復雜的活動，對其價值與重點可能有不同的意見。評價也是為了確定其價值，或者用于決定成功的標準。

　　在所有的評價中有兩個基本要素:確定標準并按標準分組〈價值與目的)和獲取各種信息。用于判斷健康促進干預的價值有不同的標準：

　　l 效果(effectiveness) 達到目標或目的的程度

　　l 適合性(appropriateness) 干預與需要的相關性

　　l 可接受性(acceptability) 是否用一種容易接受的方法進行

　　l 效率(efficiency) 時間、經費、資源花費是否恰當，獲得了效益

　　l 平等(equity) 同等的需要和同等的提供

　　(2)過程、影響與結果評價:評價總是不完全的，不可能評價干預的每一個要素，因此,評價標準是重點。評價通常分為過程評價、影響評價與結果評價。過程評價是評價項目實施的過程。它提出參與者對健康促進干預的理解與反應，確定支持或阻止這些活動的因素。因此，過程評價是評估可接受性的一種方法，也可以評估一項口腔健康促進的適合性與平等性。過程評價應用一套定性的或者“軟性”方法。例如，個別訪談、日記、觀察與文件內容分析。

　　因為容易進行，影響評價是最普遍的選擇。影響評價在項目中是最后的步驟。例如，一個學校口腔健康促進項目可以包括最后對項目的評論。可以邀請學生參與來確定項目開始后他們是怎樣改變的，以及項目將怎樣影響他們未來的行為。

　　因為涉及對長期作用的評價，結果評價一般比較困難。如確定一年之后項目是否影響到學生的行為。比較項目前后，與健康有關的行為變化。比較好的方法是與沒有開展此項目的對照組學生進行比較。所以，結果評價更為復雜，花費也更多。

　　(3)成本-效果評價:評價成本-效果是確定是否以最經濟的方式達到了預期的結果。比較為達到目標所采用的不同方法的花費。成本-效果分析是確定以最低成本達到一個具體的目標或者以一定的成本獲得最好的結果。通常認為預防比治療花費少，健康促進比臨床醫療省錢。

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