第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：高血壓腦病的發病機制和臨床表現;

　　高血壓腦病指在血壓突然或短期內明顯升高引起急性腦血液循環功能障礙，出現腦水腫或顱內壓升高的表現。主要由于過高的血壓突破了腦血管的自身調節機制，導致腦灌注過多，液體滲入腦周圍組織，引起腦水腫。

　　臨床征象有嚴重頭痛、嘔吐和神志改變。輕者僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可發生抽搐、癲癇樣發作、昏迷。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心肌炎;

　　1.病因與病理

　　心肌炎是指心肌本身的炎性病變，有彌漫性、局灶性;急、慢性之分�？傮w分為感染性與非感染性兩類。各種病原微生物均可引起，目前常見者為病毒性心肌炎。常見病毒包括CoxsakieA、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰質炎病毒，流感和皰疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通過：①病毒感染對心肌的直接損害;②免疫T細胞、多種細胞因子及NO等介導的心肌損害和微血管損傷引起心肌炎癥。

　　病毒性心肌炎的病理改變包括心肌實質改變和間質改變。典型改變是心肌間質增生、水腫充血，大量炎性細胞浸潤等。

　　2.病毒性心肌炎的臨床表現和診斷

　　病變程度輕微者無癥狀，個別也可表現為猝死。一般常先有發熱，全身倦怠感即所謂"感冒"樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征。體格檢查發現與發熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大等心力衰竭體征。重癥可出現心源性休克。

　　胸部X線見心影擴大或正常。心電圖ST-T改變及各種心律失常，有Q波者須要與心肌梗死鑒別。超聲心動圖節段性或彌漫性心室壁運動障礙。血清心肌肌鈣蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)檢測增高，血沉增快，C反應蛋白增加。血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷;血清病毒中和抗體于發病后3周間兩次血清的抗體滴定度有4倍增高為病毒感染的陽性指標，但不是肯定的病因診斷指標。反復心內膜心肌活檢有助于本病的診斷和預后判斷。

　　第13題

　　試題答案：D

　　第14題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎綜合征出血熱的臨床表現;

　　典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期5期經過。重型患者可以出現發熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發熱期

　　除了發熱之外，主要表現全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現在球結膜水腫，眼球轉動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數患者出現在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。此期容易發生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現。主要表現尿毒癥，水電解質紊亂，嚴重者發生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質補充不足或繼發感染，可以發生繼發性休克。

　　5.恢復期

　　經過多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。少數患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第15題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題是對疾病臨床表現的理解及記憶的考察。肝硬化門脈高壓的臨床表現主要為脾大、側支循環的建立和腹水。而肝掌、蜘蛛痣、肝大、男性乳房發育均為肝硬化的臨床表現，并非門脈高壓的臨床表現。

　　考點：

　　☆☆☆考點50：嘔血的伴隨癥狀、體征及臨床意義;

　　對嘔血的病人應先找尋嘔血的原因，這對確定診斷，進行治療和預防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗結果都是確定嘔血病因的重要依據。下列是常見的伴隨癥狀或體征：

　　1.上腹痛

　　中青年人，慢性反復發作的上腹痛并帶有周期性與節律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規律性并有畏食及消瘦者，應警惕胃癌。

　　2.肝脾腫大

　　脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸

　　黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚粘膜出血

　　常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關。

　　5.其他

　　近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術史、嚴重外傷史作嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：急性闌尾炎的臨床表現;

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：多起于上腹部或臍周，為持續性鈍痛，可有陣發性加劇;數小時后，腹

　　痛轉移并固定在右下腹，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點。也有些病人發病開始即出現右下腹痛。闌尾位置不同，其腹痛部位也有差別，如盲腸后位在右側腰部，盆腔位闌尾炎疼痛在恥骨上區，高位闌尾炎在右上腹部。不同類型的闌尾炎其疼痛也有差異，單純性闌尾炎表現為輕度腹痛或隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟降，腹痛可暫時減輕，但不久腹痛又會加重。

　　(2)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發生，但程度較輕;盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀;彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。

　　(3)全身癥狀：早期乏力、頭痛等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.5～38℃，化膿性闌尾炎體溫可達38.5～39℃，壞疽穿孔性闌尾炎時體溫可高達39～40℃。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現畏寒、高熱。如發生門靜脈炎可出現黃疸。

　　2.體征

　　(1)右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點一般是在麥氏點，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點固定。發病早期腹痛尚未轉移至右下腹時;右下腹即可出現固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關。闌尾炎癥滲出時，壓痛的范圍擴大。闌尾穿孔時，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥氏點壓痛最明顯。

　　(2)腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時出現防衛性反應，表現為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。腹膜炎范圍擴大，說明局部腹腔內有滲出或闌尾穿孔。

　　(3)右下腹腫塊：右下腹飽滿，觸及邊界不清，有觸痛的包塊時，應考慮闌尾周圍膿腫形成。

　　(4)其他可協助診斷的體征

　　結腸充氣試驗：病人仰臥，用一手壓住左下腹部降結腸部，另一手反復壓迫近側結腸，引起右下腹部痛感者為陽性;

　　腰大肌試驗：病人左側臥位，后伸右側大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。說明為盲腸后位闌尾。

　　閉孔內肌試驗：病人仰臥，屈膝屈髖，被動向內旋轉大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。

　　直腸指診：闌尾位置低達盆腔時，直腸右前壁常有觸痛，闌尾周圍膿腫形成時，可觸及痛性腫塊。

　　3.實驗室檢查

　　多數急性闌尾炎病人的白細胞計數及中性粒細胞比例增高，并可發生核左移。部分單純性闌尾炎病人特別是老年病人，白細胞可無明顯升高。尿檢查一般無陽性發現，炎性闌尾靠近輸尿管或膀胱時，尿中可有少量紅細胞。

　　4.影像學檢查

　　(1)腹部平片可見盲腸擴張和液氣平面，偶然可見鈣化的闌尾糞石，可幫助診斷。

　　(2)B超檢查可見腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。

　　(3)CT掃描價值同B超檢查。這些影像學檢查，在急性闌尾炎的診斷中并非必須，只是在診斷不明確時可選擇應用。腹腔鏡對急性闌尾炎同時具有診斷和治療的作用。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肩周炎;

　　肩周炎是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊及關節囊的慢性損傷性炎癥。主要表現為上述結構的增生、粗糙及關節內、外粘連。臨床等點為活動時疼痛、功能受限。

　　1.臨床表現

　　(1)中老年患者多見，女性多于男性，常為單側，亦可雙側同時發病。

　　(2)肩部某一處疼痛，與動作姿勢有明顯關系。隨病程延長，疼痛范圍擴大，并牽涉到上臂中段。肩關節活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，如增大活動范圍，則會發生劇烈疼痛。

　　(3)三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。肩關節以外展、外旋、后伸受限最明顯，崗上肌腱、肱二頭肌長、短肌腱、喙突、肩峰下均有明顯壓痛。與頸椎病不同的是沒有涉及前臂和手的根性疼痛，定位體征不明確。

　　(4)年齡大者X線片上有骨質疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化。

　　2.鑒別診斷

　　(1)頸椎病：可有肩部癥狀、也可繼發肩周炎。二者主要鑒別點是頸椎病時往往有前臂及手的根性疼痛，且有神經定位體征。此外，頭頸部體征多于肩周炎。

　　(2)肩部腫瘤：較少見，但后果嚴重，中老年的疼痛進行性加重者，應注意要攝X線片鑒別。

　　3.治療

　　(1)肩周炎為自限性疾病，一般需時1年左右，但有的患者可能遺留不同程度的功能障礙。

　　(2)疼痛廣泛時可采用理療，改善癥狀。

　　(3)疼痛局限者，可使用藥物局部封閉，緩解疼痛。

　　(4)可服用非甾體抗炎藥，緩解癥狀。

　　(5)不論病情輕重、長短，均應每日進行肩關節主動活動，以不引起劇痛為限。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：子宮脫垂的臨床表現及診斷;

　　1.臨床表現

　　輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。

　�、蚨戎丶阿蠖日咄怅幉坑袎K物脫出，走路時腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

　�、蚨纫陨系幕颊叱Ｓ心蝾l、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會發生不同程度的尿失禁。

　　嚴重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個袋，而糞便儲存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。

　　子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經陰道分娩。

　　2.診斷

　　(1)病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經檢查證實，不少患者將陰道膨出誤認為子宮脫垂。同時還應檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

　　(2)取膀胱截石術位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導尿管，檢查有無尿潴留，潴留量多少。

　　(3)囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續下降。其程度以屏氣后為準。視診中也應注意有無前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以cm計。陰道檢查時還應注意兩側提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體裂傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

　　子宮脫垂應與下列疾病相鑒別：①膀胱膨出;②陰道壁囊腫;③子宮內翻;④子宮粘膜下肌瘤;⑤宮頸肌瘤。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點6：水痘;

　　水痘是傳染性極強的兒童出疹性疾病，皮膚粘膜出現瘙癢性水皰疹，全身癥狀輕微。

　　1.病因：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過直接接觸、飛沫、空氣傳播。90%患兒年齡小于10歲，高峰為6～9歲，但亦可發生在任何年齡包括新生兒期。

　　2.臨床表現：潛伏期10～21天，一般兩周左右。

　　(1)典型水痘

　　①成批出現紅色斑疹或斑丘疹，迅速發展為清亮、卵圓型、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無臍眼，經24小時，水皰內容物變為渾濁，水皰易破潰，皰疹持續3～4天，然后從中心開始干縮，迅速結痂，在疾病高峰期可見到丘疹，新舊水皰和結痂同時存在;

　�、谄ふ罘植汲氏蛐男�;

　�、壅衬てふ羁沙霈F在口腔、結膜，生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。

　　(2)重癥水痘：體質較弱的嬰幼兒，久病不愈的兒童，母親未患過水痘的6個月以下小嬰兒，正在用腎上腺皮質激素治療的病兒，如果感染水痘，可繼發感染而發生壞疽性變化。

　　(3)先天性水痘：妊娠早期發生水痘，可致多發性先天畸形，如小頭畸形、白內障、小眼球、脈絡膜視網膜炎等。

　　3.并發癥：皮膚感染最常見，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎等。

　　4.治療：無特殊治療，僅對癥處理，避免繼發性感染，勤換內衣，剪短指甲，保持皮膚清潔。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或靜注無環鳥苷，繼發細菌感染時，給抗菌藥物治療。

　　5.預防：隔離病兒，待皮疹結痂變干后解除隔離。接觸水痘健康易感兒僅予觀察，不需檢疫。水痘病情經過良好，一般不考慮自動免疫。對大量應用激素、免疫功能受損或惡性病者，在接觸水痘72小時內可給予水痘- 帶狀皰疹免疫球蛋白125～625U/kg，起預防作用。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：動脈導管未閉的臨床表現和并發癥;

　　癥狀的輕重決定于動脈導管的粗細及主、肺動脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時偶然發現雜音。導管較粗分流量較大者，可出現消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴大肺動脈壓迫喉返神經)。體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動脈瓣區第二音增強。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動脈高壓時因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產生相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動脈的血液分流到肺動脈，使動脈舒張壓降低，可出現類似主動脈瓣關閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細血管搏動，們及水沖脈及股動脈槍擊音等;有顯著肺動脈高壓者，血自肺動脈向主動脈分流，出現下半身青紫和杵狀指。動脈導管未閉常并發;支氣管肺炎、亞急性細菌性心內膜炎、心力衰竭。

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