第51題

　　試題答案：A

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項;

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對癥”和“對因”兩類。對癥治療的目的是減輕重度血細胞減少對患者致命的影響，同時為對因治療發揮作用贏得時間。對因治療是針對貧血發病機制的治療。如缺鐵性貧血補鐵及治療引起缺鐵的原發病;巨幼細胞貧血補充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質激素或脾切除術;遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細胞質的異常造成的貧血采用干細胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細胞球蛋白、環孢素及造血正調控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應輸紅細胞，改善體內缺氧狀態。

　　(2)急性大量失血患者應及時輸全血或紅細胞及血漿，迅速恢復血容量并糾正貧血。

　　(3)對貧血合并出血者，應根據出血機制的不同采取相應的止血治療。如①重度血小板減少應輸血小板;②肝功能異常應補充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應給予制酸、抗菌和保護胃粘膜治療;④彌散性血管內凝血應糾正凝血機制障礙等。

　　(4)對貧血合并感染者，應酌情予以抗感染治療。

　　(5)對貧血合并其他臟器功能不全者，應予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發血色病者應予以去鐵治療。

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：腎綜合征出血熱的治療及預防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發現、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC。

　　應在流行性出血熱發熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應盡快擴容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數病人休克均可糾正，否則可考慮應用多巴胺，但不主張早用，血壓降低的程度和補液1500ml均不作為血管活性物質應用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩、促、導、透”，即穩定內環境，促進利尿、導瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無透析條件下或基層單位可用于預防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導瀉，多尿期不必要導瀉，少尿第2天不急于導瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導瀉的原因。把好三關(休克、少尿及出血關)對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時間過長，體內代謝產物不能排除，導致一系列病理生理變化，應用人工腎透析治療是一個有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質紊亂、降低血容量、預防肺水腫的發生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復。

　　2.預防

　　檢測疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛生和個人衛生，我國已經研制出疫苗，并推廣應用，已作為腎綜合征出血熱的主要預防措施。

　　☆☆☆☆☆考點10：腎綜合征出血熱的發病機制;

　　HFRSV對人體具有泛嗜性，引起多臟器損傷。HFRSV對機體有直接損傷作用，免疫復合物引起的損傷(Ⅲ型變態反應)是本病血管和腎臟損傷的原因。細胞毒性T細胞介導的細胞損傷(Ⅳ型變態反應)也可引起腎小管損傷。Ⅰ和Ⅱ變態反應在流行性出血熱發病機制種的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質在發病中也起一定作用。

　　1.休克的機制

　　本病病程3～7天出現的低血壓休克稱為原發性休克，少尿期以后發生的休克為繼發性休克。原發性休克主要原因是血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。此外血漿外滲使血液濃縮，血液粘度升高和DIC發生，使血液循環淤滯，進一步降低血容量。繼發性休克主要是大出血、繼發感染和多尿期水電解質補充不足，導致血容量不足。

　　2.出血的機制

　　本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導致的消耗性凝血障礙，繼發性纖溶亢進和內臟微血栓形成等。發病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的機制

　　本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球濾過率下降可能與腎內腎素增加有關。DIC或抗原抗體復合物沉積等導致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導致少尿原因之一。

　　第58題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復發作史，常可尋找出引起高熱驚厥的病因及誘發因素。一經退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現較早，胸部X光片提示肺部感染證據。無典型腸道感染的臨床表現。糞便(包括肛試)檢查無特殊發現。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節發生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經系統癥狀出現有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細菌培養陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腸阿米巴病實驗室檢查、鑒別診斷及病原治療;

　　1.實驗室檢查

　　(1)臨床表現：起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數少，暗紅色呈醬樣糞便等應考慮本病。

　　(2)糞便檢查：顯微鏡下檢出溶組織內阿米巴為確診重要依據。血性粘液稀便易找到滋養體、糞質部分易找到包囊。

　　(3)乙狀結腸鏡檢查：可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標本鏡檢，發現病原體機會較多。

　　(4)X線鋇劑灌腸檢查：對腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價值。

　　(5)血清學檢查：可用阿米巴純抗原檢測特異性抗體，當體內有侵襲性病變時方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測為陰性。

　　2.鑒別診斷

　　本病應與細菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別見細菌性痢疾)。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結核、非特異性潰瘍性結腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應與膈下膿腫、原發性肝癌鑒別。

　　3.病原治療

　　甲硝唑(滅滴靈)等抗生素。

　　阿米巴肝膿腫的外科手術適應證為：①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫部位特殊，貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm)者;③膿腫穿破進大腹腔或鄰近內臟而引流不暢者;④膿腫繼發細菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發膿腫穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考慮手術治療。

　　第60題

　　試題答案：E

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