第11題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：腺垂體功能減退癥的病因及臨床表現;

　　1.病因

　　(1)垂體及附近腫瘤壓迫浸潤：為本癥最常見的病因，可壓迫或破壞正常垂體而致本癥。

　　(2)下丘腦病變。

　　(3)產后垂體缺血性壞死：多由于分娩后期大出血或產后敗血癥引起彌漫性血管內凝血(DIC)而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩(Sheehan)綜合征。

　　(4)感染和炎癥。

　　(5)蝶鞍區手術、放療和創傷。

　　(6)其他，如垂體卒中、糖皮質激素長期治療、空泡蝶鞍等。

　　2.臨床表現

　　(1)一般最早出現FSH、LH、PRL不足癥群：表現為性征發育不全或退化，性器官萎縮，性功能減退。臨床上出現產后無乳，閉經不育，男性陽痿等。

　　(2)TSH不足癥群：導致繼發性甲狀腺功能減退。

　　(3)ACTH不足癥群：可繼發腎上腺皮質功能減退。

　　(4)垂體內或其附近腫瘤壓迫綜合征。

　　第12題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點16：腰椎穿刺術;

　　1.適應證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內轉移瘤、脊髓病變、多發性神經根病變、椎管內注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點聯線與背正中線的交點)，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細胞(紅、白、異常細胞)、生化和一些免疫指標，以助診斷。側臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細胞數(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質0.15～0.45g/L，中樞神經系統感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：動眼神經;

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動眼神經核，其纖維向腹側走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，與后交通動脈平行(故顱底動脈瘤常有動眼神經損傷)，從眶上裂進入眶內，分布于上瞼提肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動。動眼神經核上端的埃-魏核發出的副交感纖維終止于眶內睫狀神經節，節后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　　①周圍性眼肌麻痹：上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、光反射及調節反射消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動亦受到很大限制。

　　②核性眼肌麻痹：選擇性損害個別眼肌功能，如內直肌、上直肌，而其他動眼神經支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經組織損害，常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　　③核間性眼肌麻痹：臨床多見的是一側眼球外展正常，而另側眼球不能同時內收，但兩眼內聚運動正常。此因病變波及內側縱束(如多發性硬化)，眼球水平性同向運動障礙引起。

　　④核上性眼肌麻痹：破壞性病灶時，產生兩眼同向活動障礙，即凝視病灶同側，其特點為無復視;雙眼同時受累;麻痹眼肌的反射性運動保存。

　　(2)復視：當某個眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌方向的運動喪失或受限，注視時出現復視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　　①瞳孔散大(大于5mm)：見于動眼神經麻痹、溝回疝。雙側視神經完全損害而失明時，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　　②瞳孔縮小：一側瞳孔縮小多見于霍納綜合征，還常伴有眼球內陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側面部出汗減少。兩側瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　　③瞳孔對光反射：其傳導徑路為：視網膜→視神經→中腦頂蓋前區→兩側埃-魏核→動眼神經→睫狀神經節→節后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對光反射消失。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：周期性麻痹;

　　1.概述和臨床表現

　　周期性麻痹是以周期性反復發作的骨骼肌短暫性松弛癱瘓為特征的一組疾病，按照發作時血清鉀濃度可分為低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。發病機制不明，內分泌機能失調可為其病因，但臨床上常有查不出具體病因，可有家族史。

　　低鉀型臨床表現主要為突發軀干和四肢癱瘓，頭面及內臟肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因過勞、進食過多碳水化合物、受寒或情緒緊張誘發。體格檢查可見腱反射減弱，淺反射存在，淺深感覺正常，血鉀低。高鉀型病前常有受寒或服鉀鹽史，出現癱瘓時可伴有肌強直，血鉀高。正常鉀型發作時血鉀正常，出現以肌無力為主的癥狀。

　　2.診斷要點

　　除外其他疾病，根據周期性發作病史和骨骼肌短暫性癱瘓即可確診，輔助檢查血鉀濃度確定為哪一型。

　　3.治療原則

　　(1)低鉀型患者要及時補鉀，避免過勞過飽過冷。

　　(2)高鉀型患者要及時補鈣對抗鉀毒性，用高糖靜滴降低血鉀，平時控制鉀的攝入。

　　(3)正常鉀型患者及時補鈉，平時應該采用高鹽高糖飲食。

　　第15題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　癲癇大發作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應消失，可發病于夜間;發作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　考點：

　　☆☆☆考點3：癔癥的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷要點

　　(1)有心理社會因素作為誘因。

　　(2)有下述表現之一者：癔癥性遺忘;癔癥性漫游;癔癥性雙重或多重人格;癔癥性精神病;癔癥性運動和感覺障礙;其他癔癥形式。

　　(3)癥狀妨礙社會功能。

　　(4)有充分根據排除器質性病變和其他精神病、詐病。

　　2.鑒別診斷

　　對癔癥診斷時應十分慎重，因它可“模擬”許多疾病的癥狀，故必須在充分了解癔癥的病因、癥狀特點、病情經過的基礎上，經詳盡的體格檢查、神經系統檢查及必要的實驗室檢查，全面分析后才能做出診斷。常需與下列疾病作鑒別：

　　(1)癲 大發作：癔癥性的痙攣發作應與癲 大發作相鑒別。癲 大發作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應消失，可發病于夜間;發作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　(2)心因性精神障礙：臨床上，首次發病的癔癥性精神障礙易與心因性精神障礙相混淆。心因性精神障礙癥狀的發生、發展與精神刺激因素的關系更為密切，不具有癔癥性格特點，無癔癥患者那樣的情感色彩，無表演和夸大特點，缺乏暗示性，無反復發作史，持續較長。

　　(3)詐病：癔癥的某些癥狀，由于患者的夸張或表演色彩，給人以一種偽裝的感覺。但詐病者常有明確的目的，表現的癥狀受意志控制，因人、因時、因地而異，在露面的公開場所常矯揉造作，無一定的疾病過程與規律。

　　(4)其他疾病：癔癥的失音、失聰、失語以及肢體運動障礙均需與相關的器質性疾病鑒別。后者的診斷在于詳細的軀體檢查與實驗室檢查的陽性發現，以及缺乏癔癥的不符合生理解剖規律的特點，如癔癥的失音在睡眠中可有夢囈，癔癥者的癥狀不符合神經分布的規律等。但應注意的是，癔癥有可能與軀體疾患共病，所以鑒別時要慎重。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：骨腫瘤的治療;

　　1.良性骨腫瘤的治療原則

　　對于外生良性骨腫瘤一般無需治療。若腫瘤過大，生長過快，有惡變傾向或影響功能，應作手術切除，其范圍要包括基底不周邊部分正常組織。對于髓腔內良性腫瘤，由于其可導致病理性骨折，故應盡早行病灶及植骨融合術。

　　2.骨肉瘤的治療

　　由于近年來早期診斷和化學療法的進展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達50%以上。目前治療的措施時術前使用化療3～8周，然后作肢體保留手術或截肢術。術后繼續使用化療。

　　3.轉移性骨腫瘤的治療原則

　　轉移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發腫瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則時以姑息治療為主。局部放射治療可減慢轉移生長速度，從而減輕疼痛;對病理性骨折者可作內固定或外固定;對極難耐受的疼痛，可作姑息性截肢;為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類止痛藥。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第18題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機制關系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側骶髂關節至右側髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結節間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節前端內側緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點2：月經生理;

　　1.生理

　　(1)月經的定義：月經是指有規律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標志之一。

　　(2)月經初潮：月經第一次來潮稱月經初潮。月經初潮年齡多在13～15歲之間，但可能早在11～12歲，晚至17～18歲。體弱或營養不良者月經初潮可較遲，而體質強壯及營養好者，月經初潮可提早。

　　(3)月經周期：出血的第1日為月經周期的開始，兩次月經第1日的間隔時間稱為一個月經周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右仍屬正常范圍，周期長短因人而異。

　　(4)月經持續時間及出血量：正常月經持續時間為2～7日，少數為3～5日。月經血量多于80ml即為病理狀態。一般月經第2～3日的出血量最多。

　　(5)月經血的特征：月經血一般呈暗紅色，除血液外，尚含有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經血的主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝激活劑，能激活混入月經血中的纖溶酶原為纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產物，以致月經血變成液體狀態排出。

　　2.經期衛生

　　避免性生活及游泳，保持局部衛生，注意勞逸結合。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應用有關。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應用無關。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發生胎膜早破和早產。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現的異常有：①產程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產后出血。

　　雙胎妊娠的并發癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產，容易發生產褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應重病史。

　　(2)產前檢查：①子宮比相同周數的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發現胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準確率達100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養，補充鐵劑、鈣劑，預防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產發生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經陰道分娩。嚴密觀察產程進展及胎心率。發現宮縮乏力或產程延長，可用催產素靜脈滴注加強宮縮，第一胎兒娩出后，應立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質縱產式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預防產后出血，應在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產素10U，第二胎兒娩出后，腹部應置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

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