第31題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：神經-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當神經沖動沿軸突傳導到神經末梢時，神經末梢產生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開放，細胞間隙中的一部分Ca2+進入膜內，促使囊泡向軸突膜內側靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當ACh通過擴散到達終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學門控通道分子的2個α-亞單位結合，由此引起蛋白質內部構象的變化，導致通道的開放，結果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現Na+的內流和K+的外流，其總的結果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細胞膜去極化而達到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發一次沿整個肌細胞膜傳導的動作電位，從而完成了神經纖維和肌細胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運動纖維每有一次神經沖動到達末梢，都能“可靠地”使肌細胞興奮一次，誘發一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：體熱平衡;

　　1.產熱

　　人體的主要產熱器官是肝(安靜時)和骨骼肌(運動時)。人在寒冷環境中主要依靠戰栗產熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰栗產熱(代謝產熱)兩種形式來增加產熱量以維持體溫。產熱活動受體液和神經調節，甲狀腺激素是調節產熱活動的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產熱的特點是作用緩慢，但維持時間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產熱，其特點是作用迅速，但維持時間短。交感神經興奮可通過增強腎上腺髓質釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調節產熱活動。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質的一種散熱方式。這種方式在機體安靜狀態下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導散熱：是機體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導和對流散失的熱量均同皮膚與環境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關，對流散熱還與氣體的流速有關。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環的特點是：分布到皮膚的動脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動脈網，經迂回曲折的毛細血管網延續為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動-靜脈吻合支。這些結構特點決定了皮膚血流量的變動范圍很大。在炎熱環境中，交感神經緊張度降低，皮膚小動脈舒張，動-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強;在寒冷環境中，則發生相反改變。

　　(4)蒸發散熱：根據汽化熱原理，蒸發1克水分可散發2.43kJ熱量。當環境溫度低于皮膚溫度時，輻射、傳導和對流為主要散熱方式;當環境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發上升為機體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發有兩種形式：不感蒸發和發汗(或稱可感蒸發)。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時，水分經皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發汗是反射性活動。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發汗。發汗中樞主要位于下丘腦。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點44：腹病的發生機制;

　　腹痛發生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

　　1.內臟性腹痛

　　是腹內某一器官受到刺激，信號交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中線;

　　(2)疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

　　(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

　　2.軀體性腹痛

　　是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是：

　　(1)定位準確，可在腹部一側;

　　(2)程度劇烈而持續;

　　(3)可有局部腹肌強直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　3.牽涉痛

　　是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛較強，程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發生機制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續而強烈的炎癥刺激影響相應的脊髓節段或軀體傳入纖維，使疼痛轉移至右下腹麥氏點，出現牽涉痛;當炎癥進一步發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　第34題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：消化性潰瘍的并發癥的臨床表現;

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍為最常見的病因。DU者容易發生。出血量與被侵蝕的血管大小有關。輕者(出血50～100ml)表現為黑糞，重者出現嘔血，超過1000ml可致循環障礙，發生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時內出血量超過1500ml會發生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發生于前壁或小彎側。有突發性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等。腹痛規律改變，頑固而持續。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發作時因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數GU可發生癌變。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腸結核的實驗室和其他檢查;

　　1.常規檢查

　　潰瘍型腸結核可有中度貧血。紅細胞沉降率多明顯加速。結核菌素試驗呈強陽性。糞便濃縮找結核桿菌有時可陽性，但只有痰菌陰性時才有診斷意義。

　　2.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象�；啬c末段與盲腸粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則;也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

　　3.纖維結腸鏡檢查

　　可明確潰瘍和肉芽腫的性質與范圍，并可作活組織檢查，對診斷有重要價值。

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監護。

　　2，積極補充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據中心靜脈壓調節輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉芗訅核貫槌Ｓ盟幬铮饔脵C制為收縮內臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應注意正確用法和嚴密觀察。

　　③內鏡下直視止血：經內鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應注意避免注射后并發癥。近年還開展了食管靜脈曲張套扎術。

　�、苁中g治療：經積極的非手術治療無效者，可行手術治療，也可行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉“寰奂把獫{凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才能有效發揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦如R治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g治療：適應于內科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第38題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：慢性腎衰竭的非透析治療及透析指征;

　　1.非透析治療

　　(1)治療基礎疾病和防止腎功能惡化：治療原發病、糾正可逆因素，使腎功能有不同程度的改善。特別是狼瘡性腎炎引起的腎功能衰竭，若腎組織中慢性改變僅為中度，而活動指數高，則通過積極的免疫抑制治療，有望使腎功能得到改善。此外，若患者在慢性腎功能損害的基礎上出現了脫水、電解質紊亂、感染心衰或應用了腎毒性藥物，妥善的處理這些不良因素，也可使腎功能有所恢復。

　　(2)飲食治療：優質低蛋白飲食(0.6g/kg•d)，高熱量30kcal/kg•d(125.6kJ/kg)，低磷(<600mg/d=飲食。

　　(3)必需氨基酸或α酮酸療法：當腎小球濾過率≤5ml/min，每日蛋白質入量減至20g時，應加上必需氨基酸，或α酮酸混合治療，才能維持較好營養狀態。

　　(4)控制全身和(或)腎小球內高壓：首選轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。應用時要特別注意觀察血肌酐和血鉀變化，當肌酐>350μmol/L則慎用或在密切監測下使用轉化酶抑制劑。

　　(5)其他：酌情使用降脂藥物。積極處理水、電解質、酸堿紊亂的治療，感染，心率和心律紊亂，貧血和出血，腎性骨病、神經精神癥狀和肌病等并發癥。

　　2.透析指征

　　一般血肌酐≥707μmol/L，且患者開始出現尿毒癥癥狀時，應考慮透析治療。臨床應根據設備條件、個體差異、病情程度等綜合決定透析的時間和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急診透析的指征為：

　　(1)有較顯著的水鈉潴留，如嚴重水腫、高血壓或有高血容量心衰跡象。

　　(2)較嚴重的電解質紊亂，如血鉀≥6.5mmol/L。

　　(3)嚴重的代謝性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

　　(4)有明顯的神經精神系統癥狀。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點10：特發性血小板減少性紫癜與繼發性血小板減少癥的鑒別要點;

　　1.再生障礙性貧血

　　本病雖表現出血，但一般無肝脾腫大。特點為全血細胞減少;骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小�？仗摗�

　　2.脾功能亢進

　　本病血細胞減少，紅細胞、白細胞和血小板可以單一或同時減少。臨床有脾大。骨髓象呈增生性改變。脾切除可以使血細胞數接近或恢復正常。

　　3.MDS

　　主要表現為全血細胞減少。骨髓中存在二系以上的病態造血、細胞遺傳學異常、體外造血細胞集落培養集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多數患者臨床伴有貧血、感染及肝脾淋巴結腫大。根據骨髓象、免疫組織化學染色、染色體和基因檢測等，診斷一般不難。

　　5.SLE

　　約20%SLE患者有血小板減少，部分患者因血小板明顯減少而并發各系統出血，其臨床表現為多系統損害，血清中有抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗ENA抗體等多種自身抗體。

　　6.藥物性免疫性血小板減少

　　多種藥物可引起血小板減少。根據服藥史、停藥后的反應以及再次服藥后可能出現相同的臨床癥狀和體征進行鑒別診斷。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復發作史，�？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發因素。一經退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現較早，胸部X光片提示肺部感染證據。無典型腸道感染的臨床表現。糞便(包括肛試)檢查無特殊發現。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節發生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經系統癥狀出現有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細菌培養陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

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