第11題

　　試題答案：D

　　第12題

　　試題答案：E

　　第13題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點3：急性胃炎的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　根據誘發原因和臨床表現，一般可做出臨床診斷。急診胃鏡檢查可確診。一般應在胃出血后24～48小時內進行，胃鏡下可見到急性胃粘膜病變的多發性糜爛、出血灶和粘膜水腫。腐蝕性胃炎的急性期，為胃鏡檢查的禁忌證。

　　2.治療原則

　　(1)針對原發疾病和病因采取預防措施，以免進一步損傷胃粘膜：如停服非甾體類消炎藥、戒酒等。對有嚴重原發病而高度疑有急性胃粘膜損害的危險者，可預服抑制胃酸分泌藥物。

　　(2)對癥治療

　　包括：①有出血者應先采取各種積極止血措施，并補充血容量，糾正休克;②用阿托品類解痙藥以緩解腹痛。

　　(3)制酸劑：升高胃內pH，減輕胃酸對胃粘膜的侵襲和氫離子反彌散。

　　(4)增強胃粘膜的防御屏障：可選用硫糖鋁、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等。

　　(5)合理飲食：給予細、軟或半流質類食物，減輕對胃粘膜的刺激。

　　第14題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：內分泌系統、器官和組織;

　　1.內分泌的概念

　　(1)內分泌是指將生物活性物質釋放至體內。

　　(2)內分泌系統依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內分泌腺分泌，經血流運送至其他組織，并調節靶組織功能的物質。今天我們對激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進入血液循環，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。

　　2.內分泌系統、器官和組織

　　(1)內分泌系統、器官：是由人體內分泌腺及某些臟器中內分泌組織和細胞所形成的一個體液調節系統。其功能主要是通過與神經系統和免疫系統相互配合、相互協調，分泌、釋放激素，參與調節人體的代謝過程、臟器功能、生長發育、生殖衰老等生命現象，維持人體內環境的相對穩定，以適應體內、外的變化。內分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果體等及其他內分泌組織。

　　(2)激素：典型的激素是指由內分泌腺分泌，經血流運送至其他組織，并調節靶組織功能的物質。激素的化學性質可分為肽類激素、氨基酸類激素、胺類激素、類固醇激素。

　　☆☆☆☆考點6：中樞性尿崩癥的病因及臨床表現;

　　1.病因

　　中樞性尿崩癥是指精氨酸加壓素，嚴重缺乏或部分缺乏，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲，與低比重尿為特征的一組綜合征。

　　(1)特發性：無明確病因，部分病人尸解時發現下丘腦視上核與腦室旁核神經細胞明顯減少和消失。

　　(2)繼發性：多為下丘腦-神經垂體部位病變，如腫瘤、手術后、損傷等。

　　(3)遺傳性。

　　2.臨床表現

　　主要為多尿、煩渴與多飲。尿量可達5～10L/d，尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/L;部分病人尿量在2.5～5L/d，如限制飲水尿比重可>1.010，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，可達290～600mmol/L，稱部分性尿崩癥。如有足夠水分供應，病人一般健康可不受嚴重影響，但當病變累及口渴中樞致口渴感消失，或由于多種原因病人處于意識障礙狀態，如不及時大量補充水分，常可出現嚴重脫水，導致嚴重后果，甚至死亡。繼發性尿崩癥尚有原發病的癥狀與體征。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現;

　　抑郁發作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感。患者常稱：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現自責自罪觀念。無任何根據地認為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎上易產生疑病觀念，且可發展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現關系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯想過程受到抑制，反應遲鈍、思路閉塞，臨床上表現為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴重者生活也懶于料理，進一步發展病人則不語不動，可達木僵程度。最危險的病理性意志增強活動是反復出現自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫生難以察覺。另外，在抑郁發作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現象，多以年齡較大的患者為主，患者出現坐臥不安、搓手頓足，也有表現為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發作病人也可出現幻覺、人格解體、強迫和恐怖癥狀。

　　第16題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點1：感染發生的原因與預防;

　　人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內繁殖，同時人體的抗感染能力有一定的缺陷，便會發生外科感染。

　　1.病菌的致病因素

　　(1)病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內生存繁殖。

　　(2)病菌的胞外酶、外毒素、內毒素等分解組織，使感染擴散，造成全身性反應。

　　(3)侵入人體組織內病菌的數量也是致病條件之一。

　　2.人體受感染的原因

　　(1)局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害;空腔臟器與某些管道的阻塞而使內容物淤積;局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門戶而又喪失抗菌與修復的能力。

　　(2)全身性抗感染能力降低，常見于嚴重損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴重營養不良的人。艾滋病患者、白血病或白細胞過少者以及大量使用腎上腺皮質激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。

　　應重視感染的預防，尤其是預防醫院內感染。在診療工作中認真貫徹無菌術原則，對器械用品、藥物等實施嚴格的消毒滅菌并做好醫院衛生管理。另一方面改善病人營養狀況，積極治療前述易發生感染的糖尿病等疾病，及時使用有效的免疫療法和正確處理傷口對于外科感染的預防都是十分必要的。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：膽囊與肝外膽管的解剖;

　　1.肝管和肝總管

　　左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長約2.5～4cm，位于肝門部橫溝內。右肝管則相對較短，約1～3cm，左右肝管直徑約0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長約2～4m，直徑0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨從肝門右側出肝，可開口于肝管，膽囊管或膽總管，術中容易誤傷。

　　2.膽囊

　　膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴大，稱Hartmann袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結石常嵌于此袋內。

　　3.膽囊管

　　由膽囊頸向下延續而成，長約2～3cm，直徑約0.3cm，其內可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內支架，防止膽囊管扭曲，也可以調節膽汁從膽囊管進出膽囊時的流動方向。膽囊管大多數在肝總管右側呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達膽總管中下段再匯入，有的迂曲走行在肝總管前、左或后側匯入，有的在高位匯入。

　　具有較重要意義的是膽囊三角，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構成的三角區域，膽囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術中易引起出血或誤傷。

　　4.膽總管

　　肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm，由4部分組成：

　　(1)十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣;

　　(2)十二指腸后段在十二指腸球部后方;

　　(3)胰腺段在胰頭部實質內或背側溝內;

　　(4)十二指腸壁內段位于十二指腸降部內后側壁中，斜行，長1.5～2cm。

　　5.血液供應和神經支配

　　膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈的分支。膽囊動脈約85%源自肝右動脈，少部分變異者可源自肝左動脈、肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。正常膽囊動脈從肝右動脈發出后，從肝管后方到達膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統分布著豐富的神經纖維，迷走神經和交感神經纖維由腹腔神經叢分出，沿膽囊動脈走行分布。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：肝外膽管結石;

　　1.臨床表現

　　取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。

　　(1)腹痛：發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　(2)寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

　　(3)黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性;完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現黃疸;如膽囊已切除或有嚴重病變，則可在梗阻后8～24小時內發生黃疸。黃疸時常有尿色變深、糞色變淺：有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。

　　2.體格檢查

　　劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內壓過高，感染嚴重可發生膽管內膽汁外滲，甚至有發生膽總管壁壞死者，此時則可出現不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。

　　3.實驗室檢查

　　白細胞計數及中性粒細胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

　　4.影像學檢查

　　B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發生在脊柱穩定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數由間接暴力引起。少數是直接暴力所致。

　　2.臨床表現

　　(1)有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經節受的刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛、大便秘結等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現。

　　2.影像學檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進入椎管內。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發生傳導障礙。傷后立即發生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數小時可完全恢復。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內部有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運

　　(1)用擔架或木板搬運。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔架或木板放在傷員一側，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔架或木板上(滾動法)。不要使軀干扭轉。或三人用手同時平托將傷員移至擔架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術指征

　　(1)有嚴重復合傷者，應積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經癥狀，CT檢查椎管內無游離骨片，可保守治療。有神經癥狀或椎管內游離骨片時，不宜復位，應經側前方去除椎管內游離骨片，同時行脊柱內固定治療。④其他不穩定性骨折需做前后路復位及內固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復位(3～5kg)，復位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續顱骨牽引復位;③對不穩定性骨折，原則上應早期手術治療，通常經前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術治療。

　　(4)積極防治并發癥。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;

　　1.緊急處理：對有嚴重休克者需迅速輸液糾正休克。

　　2.非手術治療

　　(1)絕對臥床休息2～4周，恢復后2～3個月內不參加體力勞動。

　　(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化。

　　(3)補充血容量及熱量，維持水電解質平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。

　　(4)應用廣譜抗生素以預防感染。

　　(5)適用止痛、鎮靜和止血藥物。

　　3.手術治療

　　(1)手術指征

　　①開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查，特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷，需經腹部切口進行手術，清創、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。

　　②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經腹進路施行手術。

　　若腎損傷病人在保守治療期間發生以下情況，需施行手術治療：①經積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內臟器損傷者。

　　(2)手術方式

　　①腎修補術：適用于腎裂傷范圍局限者;

　　②腎部分切除術：腎一極嚴重損傷和缺血者;

　　③腎血管修補術;腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;

　　④腎切除術：腎廣泛性裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側腎功能良好者;

　　⑤清創引流術：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發感染者。

　　(3)并發癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術治療;②惡性高血壓行腎血管修復或腎切除術;③腎積水作腎盂成形術或腎切除術;④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術。

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