第51題

　　試題答案：B

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：C

　　第54題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　青年男性，有高血壓及尿異常，腎功能異常。眼底視網膜動脈細窄迂曲。B超雙腎縮小。臨床線索支持慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全氮質血癥期。因未達尿毒癥期，此時尚不需要透析治療;因無血紅蛋白指標，促紅細胞生成素的應用可暫不考慮;降血壓藥物是必需用的，但屬對癥治療和非透析綜合治療的范疇，因此最佳治療方案應是低蛋白飲食、對癥治療等非透析綜合治療。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：糖尿病的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　診斷標準1980年以來，國際上通用WHO糖尿病專家委員會的診斷標準，1997年美國糖尿病協會(ADA)提出修改糖尿病診斷標準的建議如下：

　　(1)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類

　　<6.0mmol/L(110mg/d1)為正常;≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)為空腹血糖過高(未達糖尿病，簡稱IFG);≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病(需另一天再次證實)。

　　(2)OGTT中2小時血漿葡萄糖(2HPG)的分類

　　<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常;≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)為糖耐量減低(1GT);≥11.1mmol/L(200mg/dl)考慮為糖尿病(需另一天再次證實)。

　　(3)糖尿病的診斷標準

　　①糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L即可診斷。

　　②如結果可疑，應進行OGTT。推薦成人口服葡萄糖量為75g。如OGTT2h血糖≥11.1mmol/L可診斷糖尿病。癥狀不典型者需另一天再次證實。

　　2.鑒別診斷

　　(1)繼發性糖尿病：肢端肥大癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質醇、兒茶酚胺等胰島素對抗激素分泌過多而導致繼發性糖尿病或糖耐量減退。

　　(2)其他原因所致尿糖陽性、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進、胃空腹吻合術后、肝病、果糖尿、乳糖及半乳糖尿等。

　　(3)藥物：糖皮質激素、較多量的排鉀利尿劑，如噻嗪類、呋噻米，口服避孕藥等均可有抑制胰島素或對抗胰島素作用。

　　☆☆☆☆☆考點3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進步，目前已不作為診斷及療效考核的指標。尿糖陰性不能排除糖尿病診斷，并發腎小球硬化癥時，腎小球濾過率降低，腎閾升高，此時血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正常，但尿糖可呈陽性;

　　2.血葡萄糖測定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據，也是療效考核的主要指標。由于絕大多數為2型病人，所以要十分重視與強調餐后2小時血糖對該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗

　　對于血糖高于正常而又未達診斷糖尿病標準者，須進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗應在清晨進行，禁食至少10小時，且在進行前須每日進碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結合，與血糖濃度呈正相關，且為不可逆反應，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能穩定反映抽血前2個月或更多時間的血糖狀況，可彌補血糖只反映瞬時、即刻血糖之不足。為病人長期血糖控制與否的重要指標。同理，血漿蛋白也可與葡萄糖發生非酶結合，而形成果糖胺，反映2～3周內病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標。但此二者均不能作為診斷糖尿病的依據。

　　5.血漿胰島素和C肽測定

　　胰島素可作為B細胞分泌胰島素功能的指標;C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準確反映胰島B細胞功能。正常人口服葡萄糖或標準饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達基礎值5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時恢復基礎水平。此二測定有助于了解胰島B細胞功能，幫助對糖尿病進行分型和指導治療，但不作為診斷。

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血吸蟲病的臨床表現;

　　血吸蟲的臨床表現復雜多樣。根據病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內至其成熟產卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產卵時期。臨床上常有如下特點：發熱：為本期主要的癥狀，發熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結腸，乙狀結腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結節形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發現，未治療或治療不徹底，或多次少量重復感染等原因，逐漸發展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現營養不良性水腫，此時肝硬化多發展至后期，因門靜脈栓塞形成，側支循環障礙，出現腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀。患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內分泌腺亦產生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現或以局限性癲癇反復發作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數有明顯的肺實質病變，早期見兩側肺紋增加，繼而肺出現散在性點狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現，常可誤診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第58題

　　試題答案：D

　　第59題

　　試題答案：B

　　第60題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　青光眼病史的病人禁用三環類抗抑郁藥物，可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

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