第31題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：影響腎小球濾過的因素;

　　1.濾過膜

　　(1)通透性：濾過膜病變引起通透性增大，可導致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導致少尿。

　　(2)濾過面積：人體兩側腎全部腎小球毛細血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導致少尿。

　　2.有效濾過壓

　　有效濾過壓二腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓)，是腎小球濾過的動力。

　　(1)腎小球毛細血管血壓：腎血流量的自身調節可維持腎小球濾過不變，但當動脈血壓降到80mmHg以下時，腎小球濾過率將減少。高血壓病晚期，入球小動脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細血管血壓可明顯降低，致使腎小球濾過率減少而導致少尿。

　　(2)囊內壓：正常情況下，囊內壓較穩定。腎盂或輸尿管結石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內壓力升高而導致腎小囊內壓升高，結果使得有效濾過壓降低，濾過減少。

　　(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動不大，但當肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時，可使血漿蛋白含量明顯降低，導致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球濾過率也隨之增加。

　　3.腎血漿流量

　　正常情況下，腎小球毛細血管全段并不都有濾液形成。在血液流經腎小球毛細血管時，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過壓也很快下降到零，即達到濾過平衡，濾過在尚未到達出球小動脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過平衡的位置，腎血漿流量加大時，濾過平衡位置移向出球小動脈端，使更長或全段腎小球毛細血管都有濾液形成，從而增加腎小球濾過量。腎血漿流量減少時，則發生相反變化。

　　第32題

　　試題答案：D

　　第33題

　　試題答案：E

　　第34題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性心包炎的臨床表現;

　　1.癥狀

　　(1)心前區痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現的癥狀，其程度和性質不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現。

　　(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

　　(3)其他癥狀：發熱，與心前區疼痛同時出現，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

　　2.體征

　　(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內側或不能捫及;③心音遙遠;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現奇脈。

　　(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。

　　第35題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：上消化道出血的病因;

　　上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。

　　上消化道出血的病因很多，最常見的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害(胃炎)、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。

　　1.食管疾病

　　(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);

　　(2)食管癌;

　　(3)食管消化性潰瘍;

　　(4)食管損傷，包括物理損傷，化學損傷及放射性損傷。

　　2.胃十二指腸疾病

　　(1)消化性潰瘍;

　　(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);

　　(3)胃粘膜脫垂;

　　(4)胃癌;

　　(5)十二指腸炎;

　　(6)促胃液素瘤;

　　(7)胃手術后病變(吻合口炎、殘胃炎等);

　　(8)胃血管異常;

　　(9)胃淋巴瘤等。

　　3.空腸疾病：空腸Crohn病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。

　　4.門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　(1)各種病因所致的肝硬化;

　　(2)肝門靜脈阻塞(肝門靜脈炎及肝門靜脈血栓形成等);

　　(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。

　　5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

　　(1)各種原因所致的膽道出血;

　　(2)胰腺疾病(炎癥或癌腫)累及胃與十二指腸;

　　(3)動脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸;④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

　　6.全身性疾病

　　(1)血液病(白血病、DIC等);

　　(2)尿毒癥;

　　(3)血管性疾病;

　　(4)結締組織病(系統性紅斑狼瘡或其他血管炎等);

　　(5)應激性潰瘍;

　　(6)急性感染(流行性出血熱、鉤端螺旋體病等)。

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監護。

　　2，積極補充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據中心靜脈壓調節輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　　①藥物治療：血管加壓素為常用藥物，作用機制為收縮內臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。

　　②三腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應注意正確用法和嚴密觀察。

　　③內鏡下直視止血：經內鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應注意避免注射后并發癥。近年還開展了食管靜脈曲張套扎術。

　　④手術治療：經積極的非手術治療無效者，可行手術治療，也可行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才能有效發揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，以后者效果較好。

　　②內鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　　③手術治療：適應于內科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治療：選擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：過敏性紫癜的臨床表現;

　　1.單純型(紫癜型)

　　最為常見。主要表現為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反復發生，對稱分布，可同時伴發皮膚水腫、蕁麻疹。可在7～14日后逐漸消退。

　　2.腹型(Henoch型)

　　除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累而產生如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血等消化道癥狀及體征。其中腹痛最為常見，常為陣發性絞痛，發作時伴有腹肌緊張、明顯壓痛及腸鳴音亢進。幼兒可發生腸套疊。

　　3.關節型(Schonlein型)

　　除皮膚紫癜外，可出現關節腫脹、疼痛及功能障礙等表現。多發生于膝、踝、肘、腕等大關節，呈游走性、反復性發作，經數日而愈，不遺留關節畸形。

　　4.腎型

　　病情最為嚴重，在皮膚紫癜的基礎上，出現血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現。腎損害多發生于紫癜出現后1周，多在3～4周恢復，少數病例因反復發作而演變為慢性腎炎或腎病綜合征。

　　5.混合型

　　皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現。

　　6.其他

　　少數患者可因病變累及眼部、腦及腦膜血管出現視神經萎縮、虹膜炎、視網膜出血及水腫，以及中樞神經系統相關癥狀、體征。

　　第38題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本患者近來有情緒問題，被別人發現昏迷而入院，雖口中有酒味，應考慮酒精中毒，但不排除可能服用兩種或兩種以上的毒物，故首選措施仍是洗胃。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：中毒的治療;

　　病情危重時，首先要應對呼吸功能、循環功能及生命體征進行監測，積極進行生命支持，保證生命征穩定。

　　1.洗胃

　　清除進入消化道尚未吸收的毒物。

　　一般在服毒后6小時內進行。超過6小時后，多數仍有必要洗胃。對于吞服強腐蝕性毒物和食道靜脈曲張的患者，一般不宜洗胃。此外，驚厥患者插管可誘發驚厥，昏迷患者易導致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必須證明胃管確在胃內后才能開始洗胃。洗胃操作的原則是：先出后進，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜過多，以免促使毒物進入腸內。洗液總量至少2～5L，甚至可達6～8L，必要時還可增多。

　　洗胃液選擇：可根據毒物的種類不同，選用適當的解毒物質。常用的有：①保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油等;②溶劑：液體石蠟;③吸附劑：活性炭;④解毒藥：1：5000高錳酸鉀液;⑤中和劑：弱堿及弱酸類物質;⑥沉淀劑：利用化學反應，形成沉淀鹽;⑦對于不明毒物，最好用溫開水洗胃。

　　2.促進已吸收毒物排出

　　可進行利尿、補液、吸氧、血液凈化(包括人工透析、血液灌流、血漿置換)等治療。

　　3.使用解毒劑

　　(1)重金屬鹽--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合劑(依地酸鈣鈉)和巰基螯合劑(二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二巰丁二鈉));

　　(2)高鐵血紅蛋白血癥--小劑量美藍(1～2mg/kg)。小劑量美藍靜脈注射用于亞硝酸鹽中毒的搶救。美藍在大劑量時(5～10mg/kg)則起相反作用，用以治療氰化物中毒;

　　(3)氰化物--亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法;

　　(4)有機磷殺蟲劑--阿托品、氯解磷定;

　　(5)中樞神經抑制劑--納洛酮、氟馬西尼等。

　　(6)急性酒精中毒--納洛酮治療。

　　4.對癥治療

　　重點在于保護生命臟器，使其恢復功能。若出現昏迷、肺炎、肺水腫以及循環、呼吸、腎功能衰竭，應積極采取相應的搶救措施，糾正臟器功能障礙，并且根據病情選用適當的抗生素。

　　急性中毒的治療原則為：①立即終止接觸毒物;②清除進入體內已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，應用特效解毒劑;④對癥支持治療。

　　第39題

　　試題答案：E

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：內分泌疾病所致精神障礙;

　　1.甲狀腺功能亢進所致精神障礙

　　甲狀腺功能亢進是由多種病因導致甲狀腺素分泌過多而出現的臨床綜合征，精神癥狀可見感知覺過敏，注意力不集中，記憶力下降，多言多動，緊張，焦慮，易激惹，心悸，胸悶，嚴重者可出現躁狂狀態;部分患者可出現精神萎靡，抑郁。在感染、應激時可出現甲狀腺危象，此時的精神癥狀以意識障礙為主，可有焦慮不安，嗜睡或譫妄，嚴重者出現昏迷。治療原則是積極控制甲狀腺功能亢進，防止感染;精神癥狀的治療原則是對癥治療，可選用地西泮、碳酸鋰。

　　2.甲狀腺功能減退所致精神障礙

　　甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致。若疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導致精神發育遲滯及軀體發育不良，臨床上稱為呆小病;兒童期發病若未得到及時治療仍可導致智力發育低下;成年發病主要表現為記憶減退，反應遲鈍，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水腫，嚴重者可出現昏迷。甲狀腺素治療具有良好效果，抑郁嚴重時可用SSRI類抗抑郁藥。在食鹽中加碘是預防缺碘性甲狀腺功能減退的重要措施。

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