第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：參考答案

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：等滲性缺水;

　　等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發生的。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細胞外液滲透壓也保持正常。

　　1.病因

　　(1)消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等;

　　(2)體液喪失在感染區或軟組織內如腹腔內或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。

　　2.臨床表現

　　少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛、但不口渴。當喪失體液達體重的5%(相當于喪失細胞外液20%)時，出現血容量不足癥狀;當喪失體液達體重的6%～7%時，可出現嚴重休克，當體液的喪失主要是胃液時，可伴發代謝性堿中毒征象。

　　3.診斷

　　主要依據病史和臨床表現進行診斷。實驗室檢查有血液濃縮表現，尿比重增高，但血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內。

　　4.治療

　　在積極治療原發病的同時，應給予等滲鹽水，并注意補充血容量(包括晶體和膠體)糾正休克。可根據臨床表現估計補液量，也可根據細胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)來計算。

　　補液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.2

　　臨床常用的等滲鹽水(生理鹽水)為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154 mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。若大量輸入這種液體，易導致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質含量接近于血漿，故更符合生理。目前常用的平衡鹽溶液的配制方法有復方氯化鈉和乳酸鈉溶液(復方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1)以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液(等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1)兩種。同時應積極糾正酸堿平衡失調。糾正缺水后，Na+排泄增加及血容量補足后血清鉀相對降低，故應在尿量達到40ml/h時，補充氯化鉀。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：單純性甲狀腺腫;

　　單純性甲狀腺腫是常見病，特征是有甲狀腺腫大而無毒性癥狀。可在缺碘地區流行。因腫大可引起壓迫癥狀。

　　1.病因

　　(1)飲水和食物中含碘量不足，使人體內缺碘;

　　(2)人體對甲狀腺素的需要量增多，常見于青春期、妊娠期、絕經期婦女;

　　(3)甲狀腺素合成、分泌障礙。

　　以上原因均導致甲狀腺激素絕對或相對減少，使甲狀腺發生代償性腫大，早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫，后期濾泡擴張形成結節，稱結節性甲狀腺腫。

　　2.治療原則

　　(1)非手術治療

　　①青春發育期或妊娠期的甲狀腺腫多為生理性，應多食含碘豐富食物如海帶、紫菜等。

　　②20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量：30～60mg，每日2次，3～6月為一療程。

　　(2)手術治療 手術適應證有：

　　①氣管、食管、喉返神經有壓迫癥狀者。

　　②胸骨后甲狀腺者。

　　③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。

　　④結節性甲狀腺腫繼發甲亢者。

　　⑤結節性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。

　　手術方式為雙側甲狀腺大部切除術。

　　第63題

　　試題答案：D

　　第64題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發性肝癌的診斷;

　　原發性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。

　　1.高危人群的普查

　　對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。

　　2.定性診斷

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測定：對原發性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發現極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應。

　　(2)血液酶學及其他腫瘤標記物檢查：血清γ-谷氨酰轉肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。

　　3.定位診斷

　　(1)超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態、數目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓有肝門、腹腔淋巴結轉移等。一般認為B型超聲檢查診斷符合率可達84%，可以發現直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。是目前有較好定位價值的非侵入性檢查方法。

　　(2)放射性核素掃描：應用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率為85%～90%。但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來。采用放射性核素發射計算機體層掃描(ECT)可提高診斷符合率，能分辨直徑1～2cm的病變。

　　(3)CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的達90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均優于核素掃描，可檢出直徑約1cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。

　　(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其分辨率低線約為1cm，對小于2cm的小膽癌其陽性率可達90%，是目前公認定性、定位檢查方面最好的一種。

　　(5)磁共振成像(MRI)：診斷價值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像;對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑒別優于CT;且無須增強，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

　　(6)X線檢查：腹部透視或平片可見肝陰影擴大。肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起。位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象。

　　(7)肝穿刺活組織檢查：有確定診斷的意義。現多采用B超引導下穿刺，可提高陽性率。但有出血、轉移等并發癥。

　　☆☆☆☆考點8：原發性肝癌的手術治療適應證;

　　適用于全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴重損害者。臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉移、全身情況不能耐受手術者，都是手術禁忌證。

　　術式的選擇應根據病人的全身情況、肝硬化程度、腫瘤大小和部位以及肝代償功能等而定。癌腫局限于一個肝葉內，可作肝葉切除;已累及一葉或剛及鄰近葉者，可作半肝切除;如已累及半肝，但無肝硬化者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區的腫瘤(或瘤體較小)，可根據肝硬化情況選用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手術中至少要保留正常肝組織30%，肝硬化者，肝切除量不應超過50%，特別是右半肝切除，要慎重，否則不易代償。對伴有肝硬化的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲得滿意的效果。

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肺癌的病理與臨床表現;

　　1.病理

　　(1)中央型肺癌、周圍型肺癌定義：肺癌右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。

　　(2)組織學分型：臨床上一般將肺癌分4種類。

　　①鱗狀細胞癌(鱗癌)：在肺癌中最為常見，患者年齡大多數在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大支氣管，常為中央型肺癌。生長速度較緩慢，對放射和化學療法較敏感。淋巴轉移為主。

　　②小細胞肺癌(未分化小細胞癌)：發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。細胞形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而舊稱為燕麥細胞癌。小細胞癌惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行廣泛轉移。對放射和化學療法雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。

　　③腺癌：女性相對多見。多數起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發現，表現為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長較慢，但有時在早期即發生血行轉移，淋巴轉移則較晚發生。

　　④大細胞肺癌：此型肺癌較少見，約半數起源于大支氣管。細胞大、胞漿豐富，胞核形態多樣，排列不規則。大細胞癌分化程度低，常在發生腦轉移后才發現。預后很差。

　　(3)轉移：肺癌的擴散和轉移，有以下3種途徑。

　　①直接擴散 癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成空洞。此外，隨著癌腫不斷地生長擴大，還可以侵犯胸內其他組織和器官。

　　②淋巴轉移：淋巴轉移是常見的擴散途徑。小細胞肺癌在較早階段即可經淋巴轉移。鱗癌和腺癌也常經淋巴轉移擴散。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然后可達肺門、隆突下縱隔和氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。也可發生對側轉移，即所謂交叉轉移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結轉移。

　　③血行轉移：血行轉移是肺癌的晚期表現。小細胞癌和腺癌的血行轉移較鱗癌更為常見。常見轉移部位有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　2.臨床表現

　　早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大部分在胸部X線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內生長后，常出現刺激性咳嗽，極易誤認為傷風感冒。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續地少量咳血，大量咳血很少見，由于腫瘤阻塞較大支氣管可出現胸悶、氣促、發熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌可以產生下列征象：①膈肌麻痹;②聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈;④癌性胸膜腔積液;⑤吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤)產生頸交感神經綜合征。

　　部分肺癌患者有骨關節綜合征(杵狀指、骨關節腫痛)。

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產生肺葉或一側全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內腫塊陰影，管壁不規則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規則，呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平，一般不出現液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結構圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結有無轉移的判定很有價值。CT檢查還應包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細胞學檢查：準確率達80%以上，可連續數日重復送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高。可了解腫瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術方法有重要價值。可取小塊組織作病理切片檢查，并對外科手術有指導意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結是否有轉移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉移的診斷意義較大。

　　6.經胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發生氣胸。

　　7.轉移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應行手術。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎結核的診斷;

　　1.分析病史：凡沒有明顯原因而久治不愈、反復發作的慢性膀胱炎都應考慮腎結核的可能。

　　2.尿常規檢查：酸性膿尿，尿普通培養無細菌生長者。尿中找到結核桿菌對診斷腎結核有決定意義。

　　(1)尿常規：酸性尿、紅細胞、白細胞、少量蛋白或膿尿;

　　(2)尿普通培養無細菌生長;

　　(3)尿結核桿菌培養和動物接種：陽性率為80%～90%，需等待4～8周才出結果;

　　(4)24小時尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據;

　　(5)PCR(多聚酶鏈反應)：屬實驗研究，不作為臨床診斷標準。

　　3.影像學檢查

　　(1)X線檢查。

　　①尿路平片(KUB)：發現腎形斑塊狀鈣化影者。

　　②靜脈尿路造影(IVU)：可了解雙腎功能及全尿路形態變化，早期可見腎盞蟲蛀樣改變，以后腎盞不規則擴大或模糊變形，甚至形成空洞。病變嚴重者則病腎功能喪失，病腎不顯影，膀胱攣縮，對側腎積水等;

　　③逆行腎盂造影：如靜脈尿路造影病腎顯影不滿意可作逆行腎盂造影，以顯示病腎腎盂及輸尿管形態變化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.體檢：男性病人尤其要注意雙側附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查。

　　5.膀胱鏡檢查：在診斷不明確時應用。可見膀胱粘膜充血、水腫、結核結節、潰瘍及瘢痕形成等病變，必要時取活組織檢查。輸尿管管口可呈洞穴狀。如有膀胱攣縮，容量小于50ml時不應作此檢查。

　　延誤腎結核診斷的原因：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查膀胱炎的病因;②診斷為膀胱結核，而不了解多源于腎結核;③發現附睪結核，未作泌尿系統檢查。

　　☆☆☆☆☆考點2：腎結核的臨床表現;

　　腎結核多發于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結核的一部分。90%為單側。臨床型腎結核的臨床表現如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結核最常見最具有特征性的臨床表現。最早出現尿頻，隨著病情延長，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結核性膀胱炎癥所致。當膀胱攣縮時，尿頻更甚，每日可達數十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區結核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細胞。

　　3.腰痛

　　腎結核一般無明顯腰痛，當結核影響到腎包膜和繼發感染時，或輸尿管被血塊消瘦、發熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結核或一側腎結核合并對側嚴重腎積水時，可出現慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強調用手握宮體，按摩是間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為度。按摩同時肌注或靜脈緩慢推注催產素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結扎子宮動脈或髂內動脈，直至子宮切除。

　　2.軟產道裂傷

　　止血的有效措施是及時準確修補縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

　　3.胎盤因素

　　胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上用乙醚麻醉，狹窄環松懈，用手取出胎盤。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產終止妊娠。妊娠中、晚期始發現者，爭取去除病因或使病情明顯好轉。分娩期則在病因治療同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產后出血的處理，在止血同時，應對失血性休克認真處理，改善患者狀態并應用抗生素控制感染。

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經產婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產婦精神緊張、恐懼、進食少臨產后過多消耗體力，均可導致子宮收縮乏力。

　　(4)內分泌失調：妊娠晚期和臨產后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協調，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產后不適當使用鎮靜劑與鎮痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點與診斷

　　分為原發性和繼發性兩種。原發性指產程開始宮縮乏力，間歇長，產程進展慢;繼發性指產程開始宮縮正常，產程進展到某階段(多在活躍期或第二產程)宮縮轉弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現凹陷，產程處長或停滯，宮腔內張力低，對胎兒影響不大。

　　(2)不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時宮底部不強，中段或下段強，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現為宮縮不協調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產婦自覺下腹持續疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規律，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。

　　(3)產程曲線異常：宮縮乏力導致產程曲線異常，有以下8種：

　　①潛伏期延長：從規律宮縮至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

　　②活躍期延長：從宮口擴張3cm至宮口開全稱活躍期。初產婦約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

　　③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張2小時以上。

　　④第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。

　　⑤第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。

　　⑥胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時。

　　⑦胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時以上。

　　⑧滯產：總產程超過24小時。

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：子宮破裂;

　　1.定義

　　子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂，為產科最嚴重并發癥，常引起母兒死亡。其發生率可判斷產科質量。

　　2.分類

　　根據程度分完全破裂和不完全破裂;根據部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據原因分為：

　　(1)自然破裂：發生在子宮手術后的切口瘢痕，隨不了宮內壓力的增加而破裂;也發生在子宮未經手術者，多因阻塞性難產，未及時恰當處理，使子宮下段過度延伸終致破裂;濫用催產素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。

　　(2)創傷性破裂：難產手術不當，如實施產鉗術造成的子宮破裂。

　　3.臨床表現

　　子宮破裂發生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

　　(1)先兆子宮破裂：常見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦，表現為：

　　①產婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現血尿及少量陰道流血。

　　②檢查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現病理縮復環，并有明顯宮縮;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎動頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長，兩者間形成環形凹陷，稱病理縮復環。子宮病理縮復環形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現是先兆子宮破裂的四大主要表現。

　　(2)子宮破裂

　　①完全性子宮破裂：破裂一瞬間，產婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。

　　子宮瘢痕破裂可發生在妊娠后期，但更多發生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產，胎兒可經破裂口進入腹腔，產生子宮破裂的癥狀和體征。

　　②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規則。

　　4.診斷

　　診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發現。晚期妊娠只有出現子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。

　　5.處理

　　(1)先兆子宮破裂：應立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產術。

　　(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術治療。若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結扎術。破口大、不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。若破口大，撕傷超過宮頸者應行全子宮切除術。術后給予抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉送。

　　6.預防

　　(1)健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識。

　　(2)加強產前檢查，密切觀察產程，避免忽略性難產發生。

　　(3)有剖宮產史或子宮切開手術史者，應提前住院待產，若無阻塞性難產存在，嚴密觀察下經陰道試產。

　　(4)嚴格掌握催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現：根據上述癥狀、體征即可疑為子宮內膜癌，需進行進一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環刮宮頸管，再進宮腔搔刮內膜，取得的刮出物分瓶標記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內膜癌聲像圖為子宮增大或絕經后子宮相對增大，宮腔內見實質不均回聲區，形態不規則，宮腔線消失，有時見肌層內不規則回聲紊亂區，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細胞學檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細胞，陽性率達90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據病理檢查結果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應與下列疾病鑒別：絕經過渡期功能失調性子宮出血(簡稱絕經過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉、原發性輸卵管癌、老年性子宮內膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第70題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮脫垂的概念、臨床分度及病因;

　　1.概念

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。常伴有膀胱及直腸膨出。

　　2.臨床分度

　　Ⅰ度：輕型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達到處女膜緣。重型為子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。

　　Ⅱ度：輕型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內。重型為子宮頸及部分宮體己脫出于陰道口外。

　　Ⅲ度：子宮頸及子宮體全部脫出于陰道口外。

　　子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

　　子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內口關系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

　　3.病因

　　(1)分娩損傷：為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經陰道助產手術者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過后有一個康復過程，如果產后較早參加體力勞動，尤其是重體力勞動，勢必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或(及)直腸膨出。

　　(2)營養不良：營養不良者其器官組織周圍結締組織軟弱，故使器官下垂。

　　(3)腹壓增加：慢性咳嗽;經常超重負荷(肩挑、長期站立、舉重、蹲位)腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內壓經常處于較大壓力情況下，以至將內生殖器官向下推移。

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮脫垂的預防和治療;

　　1.預防

　　嚴密觀察產程，提高助產技術，避免滯產和第二產程延長，對頭盆不稱者應及早行剖宮產終止妊娠;禁止產婦在產后參加重體力勞動，更是預防子宮脫垂的關鍵措施。此外，應積極治療慢性咳嗽、便秘和盆腔內包塊等疾病。

　　2.治療

　　(1)支持療法：加強營養，適當安排休息和工作，避免重體力勞動，經常保持大便通暢，凡有慢性咳嗽和盆腔包塊者，應積極治療。中藥補中益氣湯有促進盆底肌張力恢復、緩解局部癥狀的作用。

　　(2)采用子宮托：子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內而不脫出的工具，常用的有喇叭型和環型兩種，適用于各度子宮脫垂和陰道前后壁膨出者，但重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮以及宮頸或陰道壁有炎癥和潰瘍者均不宜使用。

　　(3)手術治療：凡Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂或有癥狀的膀胱膨出、直腸膨出患者以及非手術治療無效者，均可根據患者年齡、生育要求及全身健康情況，選擇下列各種不同手術。

　　①陰道前后壁修補術：適用于Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂伴明顯陰道前、后壁膨出但宮頸處長不明顯者。

　　②陰道前后壁修補術加主韌帶縮短及宮頸部分切除術：又稱Manchester手術，適用于年齡較輕、宮頸較長的Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂患者。

　　③陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適用于Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂，且年齡較大、無需考慮生育功能的患者。但在將子宮切除后，應將雙側切斷的主韌帶、宮骶韌帶和圓韌帶殘端分別相互貫穿縫合，以加強盆底的支托功能。

　　④陰道縱隔形成術：又稱Le-Fort手術，系將陰道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后將前后壁剝離創面相對縫合以部分封閉陰道。術后失去性交功能，僅適用于丈夫已故、年老體弱不能耐受較大手術且子宮無惡變可疑者。

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